余博+甘愿荣+肖捍卫+秦育宏+曹盛生+张催
[摘要] 意图 评论桥接钢板联合皮质螺钉医治Lisfranc关节并Chopart关节损害的临床作用。 办法 挑选2014年6月～2016年8月在我院收治的14例Lisfranc损害患者，其间3例兼并Chopart关节损害。一切患者在软组织条件答应的状况下，均选用切开复位桥接钢板联合皮质螺钉固定术，术后定时印象学随访，并选用美国矫形足踝外科协会（AOFAS）评分规范点评术后患足的功用。 成果 12例取得随访，随访时刻12～36个月，均匀19个月，一切患者均到达解剖复位，未呈现感染、皮肤坏死、内固定松动开裂。术后12个月按AOFAS评分，优（90～100分）8例，良（75～89分）4例，可（50～74分）2例，优良率85.7%。 定论 桥接钢板联合皮质螺钉医治Lisfranc关节并Chopart关节损害可取得杰出的作用。
[关键词] 桥接钢板；皮质螺钉；Lisfranc损害；Chopart损害
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）35-0057-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of bridge plate combined with cortical screw in the treatment of Lisfranc joint and Chopart joint injury. Methods 14 cases of Lisfranc injury treated in our hospital， among which 3 cases were complicated with Chopart joint injury， from June 2014 to August 2016 were selected. All cases were treated with open reduction and bridge plate combined with cortex screw fixation in the case of soft tissue conditions permit. Postoperative regular radiographic follow-up was performed. The AOFAS score standard was used to evaluate the function of foot after operation. Results 12 patients were followed up for 12-36 months with an average of 19 months. All the patients achieved anatomic reduction without any infection， skin necrosis and internal fixation loosening and rupture. According to the AOFAS score at 12 months after surgery， 8 cases were excellent（90-100 points）， 4 cases were good（75-89 points）， 2 cases were acceptable（50-74 points）， with the excellent and good rate of 85.7%. Conclusion The bridge plate combined with cortical screw in the treatment of Lisfranc joint and Chopart joint injury can obtain good effect.
[Key words] Bridge plate； Cortical screw； Lisfranc injury； Chopart injury
Lisfranc關节又称跖跗关节，既是衔接前足的桥梁，又是足弓的重要组成部分[1-4]。Chopart 关节又称跗横关节或跗中关节，是距舟关节和跟骰关节的总称。Lisfranc和Chopart关节损害是中足较严峻的损害，发作率低，漏诊及误诊率高，处理不妥致残率高，着重前期确诊前期医治，建议骨折和脱位的解剖复位及可靠的内固定，以期取得Lisfranc韧带和Chopart韧带的无张力愈合。传统的Lisfranc和Chopart关节损害医治包含克氏针内固定、空心螺钉内固定、Lisfranc及Chopart关节交融等办法，但易呈现内固定松动、开裂、骨折及关节再次移位等。本组选取2014年6月～2016年8月使用桥接钢板联合皮质螺钉医治（部分病例辅佐克氏针内固定）的14例Lisfranc关节兼并或不兼并Chopart关节损害患者进行研讨，取得满足的作用，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
本组Lisfranc损害患者14例，3例兼并Chopart关节损害，其间男11例，女3例；年纪24～57岁，均匀（33.6±4.1）岁。受伤至入院时刻2～13 h，均匀（4.8±1.2）h。致伤原因：交通事故9例，重物砸伤4例，高处掉落1例。术前惯例行足正位、侧位、斜位X片及足的CT三维重建查看，部分患者加行健侧足X片比照查看。
1.2 Myerson中足三柱理论
内侧柱由第1跖骨基底和内侧楔骨构成，中心柱由第2、3跖骨基底和中心楔骨及外侧楔骨的内侧构成，而外侧柱由第4、5跖骨及外侧楔骨和骰骨构成。本组病例单纯内侧柱损害3例，内侧柱与中心柱损害5例，中心柱与外侧柱损害3例，三柱损害3例，兼并距舟关节脱位1例，跟骰关节脱位2例，兼并跖骨骨折7例。endprint
1.3 手术办法
患者入院后即予以举高患肢、石膏制动、脱水消肿等办法。接连硬膜外麻醉后患者取仰卧位，选用双切断，内侧切断于第1、2跖骨间，外侧切断于第4、5跖骨间，切开皮肤、皮下，纵形切开伸肌支撑带，留意维护足背动脉和腓浅神经，露出骨折端，铲除血肿，解剖复位内侧柱，桥接钢板跨关节固定内侧楔骨与第1跖骨。若兼并距舟关节脱位，则选用长的T型桥接钢板跨关节固定距骨、舟状骨、内侧楔骨及第1跖骨，再复位中心柱，1枚皮质螺钉从内侧楔骨拧入第2跖骨基底部，桥接钢板将第2或3跖骨与中心楔骨固定。此刻，外侧柱多已自行复位，用皮质螺钉从第5跖骨拧入外侧楔骨加以固定，若兼并跟骰关节脱位，将切断向外后方向延伸，相同选用长T型桥接钢板固定跟骨、骰骨及外侧楔骨。兼并跗骨或跖骨骨折者，视状况行克氏针或空心钉加以固定。
1.4 术后处理
术后予以切断加压包扎，举高患肢，短腿石膏中立位固定6周，予以抗生素防备感染5～7 d，前期足趾自动功用训练，下肢膝关节及股四头肌功用训练防备血栓及肌肉萎缩。术后6周撤除石膏外固定开端踝关节功用训练，术后8周在足弓垫辅佐下负重行走，12周后彻底负重行走，术后1年左右撤除内固定。
1.5 作用鉴定规范
术后依据美国足踝外科协会（AOFAS）评分规范，满分100分，其间痛苦40分（无痛苦40分，轻度痛苦30分，中度痛苦20分，严峻痛苦0分）、功用50分（日常活动不受限、无跛行、步态正常、踝足活动正常40～50分；日常活动细微受限、走坡路有跛行、步态反常、踝足活动中等受限20～39分；日常活动严峻受限、显着跛行爬坡困难、步态显着反常、踝足活动严峻受限0～19分）、力线10分（跖行足，踝后足摆放正常10分；跖行足，踝后足摆放成角，无症状5分；非跖行足，踝后足摆放紊乱，有症状0分）。归纳各项得分，优：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：50分以下。
1.6 统计学办法
使用SPSS17.0统计学软件剖析数据，计量材料以（x±s）表明，组间比较选用单要素方差剖析，两两比较选用t查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 术后并发症
12例取得随访，随访时刻12～36个月，均匀19个月。术后一切患者均到达解剖复位，未呈现感染、皮肤坏死、内固定松动开裂等。
2.2 手术前后AOFAS评分比较
术后12个月按美国足踝外科协会（AOFAS）评分规范，术后患者痛苦得到显着改进，足部痛苦由术前（12.0±4.0）分进步到末次随访时（34.0±3.5）分，差异有统计学含义（P<0.05）；术后患者足部功用由术前（6.0±4.5）分进步到末次随访时（42.0±5.5）分，差异有统计学含义（P<0.05）；术后患者足部力线由术前（2.0±0.5）分进步到末次随访时（8.0±2.5）分，差异有统计学含义（P<0.05）（表1）。归纳鉴定，本组优8例，良4例，可2例，优良率85.7%，首要失分的要素是行走時患足痛苦，2例在术后12个月时呈现足弓陷落，对日常活动无显着影响而未行干涉。
2.3 典型病例
患者男，28岁，交通伤致左足Lisfranc并Chopart关节损害，第2跖骨基底部骨折，于2016年5月入院，行切开复位桥接钢板联合皮质螺钉内固定术，术后6个月复查X片示Lisfranc并Chopart关节方位正常，骨折愈合，AOFAS评分92分。见图1。
3评论
3.1 对Lisfranc和Chopart损害的知道
跟着对Lisfranc和Chopart损害知道的进步，其发病率也呈逐年添加的趋势。有文献报导[5-8]，Lisfranc和Chopart损害的漏诊率高达20%，且传统的医治办法多为石膏外固定的保存医治计划，这很不利于伤后患足功用的康复。为此，前期精确的确诊及挑选恰当的医治计划关于Lisfranc和Chopart损害的康复有极大的协助。关于确诊不明的患者，可行应力位X线查看及CT查看，对清晰确诊有很大的协助。依据现在的一致，前期的解剖复位、有用的内固定是功用康复的确保。但关于开放性损害，可挑选单纯的克氏针内固定医治计划。
3.2 使用三柱理论指导医治
使用三柱理论剖析Lisfranc损害，5个跖骨构成的拱门结构与第2跖骨基底的拱定结构一起坚持整个跖跗关节的骨性安稳。内侧柱由第1跖骨基底和内侧楔骨构成，是一个微动关节，中心柱由第2、3跖骨基底和中心楔骨及外侧楔骨的内侧构成，活动度极小，而外侧柱由第4、5跖骨及外侧楔骨和骰骨构成，关节面触摸不紧密，活动度和活动范围为三柱中最大的。此外，韧带结构也为跖跗关节供给了安稳性，跖侧韧带的强度强于背侧韧带，所以Lisfranc损害常见于背侧的脱位，其间Lisfranc韧带是衔接内侧楔骨与第2跖骨基底部最健壮的骨间韧带。因而，内中柱需施以刚强的桥接固定，外侧柱可弹性固定（多施以克氏针暂时固定为主，前期拔除）[9-12]。Chopart关节的关节面垂直于足的纵弓，距舟关节与跟骰关节在解剖上由跟距韧带分为两个互不相通的，但在功用上作为一个全体发挥作用。大多数的Chopart关节骨折脱位需手术切开复位内固定，以康复正常关节面、轴向对位及表里侧柱的长度。关于破坏性骨折及关节面损害严峻者选用桥接钢板安稳固定可有用避免内固定失利及下降伤口性关节炎的发作率。手术时咱们遵从的次序是“由内到外，先部分后全体”的准则。
3.3 内固定物的挑选
传统的Lisfranc和Chopart关节损害医治包含克氏针内固定、空心螺钉内固定、Lisfranc及Chopart关节交融等办法，但均存在不同程度的缺点。其间克氏针内固定存在内固定松动、开裂、固定不安稳及钉道感染等并发症；空心螺钉是相对常见的内固定办法，但有必定程度的断钉率，关于跖骨基底部破坏性骨折及兼并有跖主干骨折不能到达安稳的固定；关于Lisfranc及Chopart关节的一期交融需求去除软骨一起植骨，并坚持跖骨及跗骨的力线安稳后方能交融固定，较一期骨折复位内固定的操作愈加杂乱和困难，且后期因下肢应力从头散布而简略形成退行性关节炎的发作。而桥接钢板联合皮质螺钉固定Lisfranc及Chopart关节固定可靠、操作简略，关于多发的关节损害或兼并骨折，尤其是破坏性骨折可一起固定，但关于开放性损害或软组织条件差者则不适用[13-16]。endprint
綜上所述，使用桥接钢板联合皮质螺钉医治Lisfranc关节并Chopart关节损害技能要求低，操作简洁，并发症少，适合推行，但因Lisfranc关节并Chopart关节发病率低，本次研讨例数相对较少，未建立对照组，往后还需堆集病例，加强随访，追寻远期作用。
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（收稿日期：2017-10-09）endprint
