高维梁 白茹雄 李晓东 郭林静 梁法禹
[摘要] 人类布鲁氏菌病是一种全身感染性疾病，可累及身体多个部位，骨关节最常见，心血管疾病稀有，其间心内膜炎是其最首要的逝世原因。前期确诊和及时医治关于布鲁氏菌心内膜炎（Brucella endocarditis，BE）的预后有重要意义。但是关于BE的医治计划现在仍有争议。本文经过对我科收治的1例患者进行剖析并温习相关文献，进一步评论BE的医治计划，以前进对此病的知道。
[关键词] 感染性心内膜炎；布鲁氏菌；先天性心脏病；人畜共患病
[中图分类号] R542.41 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）01-0136-03
A case of brucella endocarditis and literature review
GAO Weiliang1 BAI Ruxiong1 LI Xiaodong1 GUO Linjing2 LIANG Fayu2
1.Shanxi Medical University First Hospital， Taiyuan 030001， China； 2.Department of Cardiothoracic Surgery， the First Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China
[Abstract] Human brucellosis is a systemic infectious disease that can involve multiple parts of the body.The most frequent part in human body is osteoarthritis. On the contrary，cardiovascular diseases involved are rare，with the highest fatality rate of endocarditis.Early diagnosis and timely treatment are important for the prognosis of BE.However，there is no consensus on the treatment regimen for BE.Here，we present a case of BE patients in our department.In order to improve the understanding of this disease，we have analyzed the clinical characteristics of the patient and reviewed the relevant literature to further explore the BE treatment program.
[Key words] Infective endocarditis；Brucellosis；Congenital heart disease；Zoonotic disease
人類布鲁氏菌病是由布鲁氏菌所造成的的一种全身感染性疾病，心血管体系劳累可引起心肌炎、心包炎、主动脉根部脓肿和心内膜炎等。其间感染性心内膜炎在文献中多为单个或数个病例报导，比较稀有，但却是布氏菌病最常见的致死原因。布鲁氏菌心内膜炎常见的临床表现有发热、贫血、肝脾大、心脏杂音等。本文报导1例BE患者并温习相关文献，以前进临床医生对此病的知道，做到早发现、早确诊、早医治，下降患者的逝世率。
1 临床材料
患者男性，33岁，主因“发现心脏杂音17年，连续发热伴活动后心慌气短1年，加剧3 d”于2017年3月3日入院。患者17年前体检时发现心脏杂音，未予注重。1年前呈现连续发热伴活动后心慌气短，最高体温39℃，屡次就诊于当地医院，行心脏彩超示：室间隔残缺 主动脉窦瘤决裂；给予对症医治后症状缓解。3 d后症状加剧，伴咳嗽、双下肢散在出血点，为求进一步诊治遂来我院。入院查体：体温38.5℃，心率122次/min，呼吸21次/min，血压127/61 mmHg，精神状态差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，胸骨左缘Ⅱ～Ⅳ肋间可闻及双期杂音，P2亢，可触及震颤，无心包摩擦音；周围血管征阴性；腹软，无压痛及反跳痛，肝大，肋下8 cm，脾大，肋下3 cm，未触及包块；双小腿可凹性水肿，可见散在出血点。入院后走胸片示：双下肺斑片影，感染不在外。心电图示：窦性心律。心脏彩超（图1）示：先天性心脏病，室间隔残缺（膜周部宽约0.4 cm），主动脉右冠窦窦瘤构成（窦瘤决裂可能），主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣多发赘生物构成，二、三尖瓣中度关闭不全，右室心肌内膜不光滑，考虑感染性心内膜炎，经心扩展，肺动脉显着增宽，肺动脉高压（PASP约83 mmHg）。腹部彩超示：肝大，肝静脉宽-淤血肝，胆囊息肉，脾大，双肾充满性病变。术前复查心脏彩超（图2）赘生物未见显着减小。化验：白细胞：10.1×109/L；红细胞：4.04×1012/L；血红蛋白：113 g/L；嗜中性粒细胞：6.2×109/L；中性比：61.7%；总蛋白：61.7 g/L；白蛋白：28.6 g/L；红细胞沉降率：53 mm/h；血尿素：10.39 mmol/L；血肌酐：97.8 μmol/L；血尿酸：596 μmol/L；尿蛋白：+2；尿潜血：+2；尿红细胞计数：297/mL；镜检红细胞：53HPF；凝血酶原时刻：15.5 s；D-二聚体：1021 ng/mL；余化验成果未见显着反常。患者入院后给予强心、利尿、抗感染等相关医治；并屡次进行血培育（间隔时刻>1 h），成果均为阴性。医治过程中患者先后呈现右上肢栓塞和急性心衰，遂于2017年3月25日在全麻深低温停循环下行二尖瓣置换+主动脉瓣置换+三尖瓣成型+室缺修补+主动脉窦瘤决裂修补+肺动脉瓣赘生物铲除术。术后二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣三组赘生物培育成果均为布鲁氏菌，行布鲁氏菌凝聚实验（成果显现阳性），并依据药敏成果持续运用左氧氟沙星联合头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。术后诘问病史，患者2年前曾有牛羊触摸史。术后复查心脏彩超（图3）示：人工二尖瓣、主动脉瓣瓣膜正常，肺动脉瓣赘生物消失，室间隔无分流，但仍有宽约0.6 cm的残存决裂窦瘤；主张患者术后3个月介入封堵。患者出院时抗凝合格，右上肢无痛苦，皮温不低，活动正常。院外持续抗感染3个月。6月12日患者因心衰再次入院，给予对症医治症状好转后主张患者行介入封堵决裂窦瘤，患者及其家族回绝。心衰改进后患者出院。随访至今患者病况平稳，无发热等症状，未再次呈现心衰。
2 评论
BE是由布鲁氏菌引起的一种人畜共患感染病，发病率低，逝世率高，正常、受损或人工瓣膜均可劳累，最易累及主动脉瓣，其次为二尖瓣[1，2]。在展开心脏手术之前，大多数患者首要经过保存医治，逝世率超越80%[3]。BE现在仍为人类布鲁氏菌病最风险的并发症，占其逝世原因的80%[3，4]，确诊后应给予及时有用的医治（包含外科手术）。首要经过与感染动物的直触摸摸、饮用未经消毒的乳制品和呼吸道吸入等办法传达，也有少量人-人传达的报导[5，6]。最常见的临床表现为波涛热，其他包含贫血、肝脾大、心脏杂音、体重减轻、心衰等。
BE的确诊需求结合患者的实验室检测、临床症状及体征、流行病学依据、超声心动图、术后安排和赘生物培育等。常用的实验室检测包含血培育、血清学检测、分子检测、骨髓培育[7]等办法。本患者有根底心脏病变（室间隔残缺和窦瘤决裂），术前血培育均为阴性，在术后赘生物培育清晰病原菌后诘问才得知其有牛羊触摸史，没有考虑到布鲁氏菌感染。这说明个人史和既往史在明確稀有心内膜炎病原菌方面有必定协助，应具体问诊；关于屡次血培育阴性、不能清晰病原菌的感染性心内膜炎，应考虑稀有病原菌如布鲁氏菌等并做扫除确诊，这些问题在今后的临床工作中应留意。
关于布鲁氏菌心内膜炎的医治，现在仍有争议。抗生素和手术联合医治一般具有较好的作用，也有少量报导称单纯的药物医治能够治好[2，8-13]。假如患者没有临床症状或许症状较轻，能够考虑保存医治；假如患者存在心衰加剧、循环衰竭、赘生物、栓塞、瓣膜损害、瓣周脓肿、人工瓣膜等，则应考虑手术医治[14]。关于术前抗生素运用时刻，Hadjinikolaou等[15]在开端抗生素1周后对患者进行手术，而Mustafa等[16]则主张术前运用抗生素4～6周。假如呈现栓塞症状，主张在72 h内进行外科干涉[17]。本患者入院时赘生物侵略多个瓣膜，且医治过程中呈现心衰、右上肢栓塞，具有清晰的手术指征。术后抗生素运用时刻需求依据临床症状及化验等一起决议，引荐2～13个月[18]。所选的抗生素品种应具有灭菌作用。2015年欧洲心脏病学会关于感染性心内膜炎医治攻略中关于布鲁氏菌感染性心内膜炎引荐抗生素计划：多西环素、利福平和链霉素或许复方新诺明至少两种以上的抗生素联合医治[19]。也有报导称头孢哌酮、舒巴坦钠在布鲁氏菌病的医治中作用切当[20]。该患者运用灵敏抗生素头孢哌酮钠舒巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染计划使病况得到操控。
患者入院时查体发现肝脾大、下肢水肿等右心衰指征，可能与长时间主动脉窦瘤决裂、室间隔残缺引起的心内分流加剧右心负荷有关；之后呈现的急性心衰考虑是心内膜炎引起二尖瓣、主动脉瓣瓣膜功能障碍，继而引起左心衰、经心衰所造成的。患者术后的心衰是由剩余决裂窦瘤引起，再次心衰的可能性大，应亲近随访，择期封堵决裂窦瘤。
尽管跟着现代技能的前进和对该病知道的前进，BE的确诊和医治有了很大改进，但其逝世率依然很高。所以在临床工作中，关于可疑患者，应争夺早发现、早确诊、早医治，下降栓塞、心衰等发生率，以取得较好的预后。
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（收稿日期：2017-10-25）
