张文 王晓冉 何灵芝
[摘要] 中医风证的辨证向来首要从火、热，阴虚阳亢、血虚等病因方面来论，理论上很少论及阳虚与风的联系，笔者临床时发现肾病阳虚患者尤其是肾阳气虚衰的患者亦可呈现风证。肾阳进一步损害至虚衰时，即可耗费真阳导致肾病的发生。本文从理论、临床症状、肾阳虚与肾病的联系、现代医学对中医肾的物质层面的研讨方面来论说阳虚生风后发生一系列的临床症状与肾病的辨证联系；一起经过临床事例扼要论说了肾病阳虚风证的物质基础。
[关键词] 阳虚；生风；中医肾；肾病；辨证
[中图分类号] R249 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）05-0124-04
[Abstract] The syndrome differentiation of wind syndrome of the traditional Chinese medicine has always been discussed from such causes of diseases as internal heat， fever， Yin deficiency and Yang excess and blood deficiency， and seldom theories have discussed the relation between Yang deficiency and wind. Clinically， the author has found that the patients with kidney Yang deficiency， especially those syndrome of Yang exhaustion also will have wind syndrome. When the kidney Yang is further damaged to exhaustion， the real Yang will be damaged， causing the occurring of kidney diseases. This paper elaborates the dialectical relation between a series of clinical symptoms and kidney diseases after wind caused by Yang deficiency from theoretical research， clinical symptom， relation between kidney Yang deficiency and kidney diseases and research of modern medicine on material aspect of kidney of traditional Chinese medicine， and briefly discusses the material basis of wind syndrome caused by kidney Yang deficiency.
[Key word] Yang deficiency； Wind causing； Kidney of TCM； Renal disease； Syndrome differentiation
中醫以为风证分为内风跟外风，外风是因感触六淫或疫戾之邪而发病；内风自内而发，是脏腑气血阴阳的失调而体现于外的临床症状，其象似风，故而命名为内风证。内风证是人体自内而外引起的一系列风象，其病机首要为气血不好，阴阳逆乱，脏腑功用失调；其特色有症状改动敏捷，四肢或许全身痉挛、瘙痒等。中医干流历代医家及中医类医学教材对内风证的辨证，以为首要是邪热、阴血引起风动，根本不谈及阳虚生风。笔者临床时发现肾病中肾阳虚患者，尤其是阳气虚衰的患者多可呈现风证。
1 阳虚生风的理论依据
1.1阳虚生风的理论源泉
《素问·气愤通天论》说“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳气之中亦有精柔之分、营卫之分，柔者养筋濡脉，精者温养神明，阐明阳气的充盛与阴血润泽平等重要；反之若阳气缺乏乃至虚衰，则神明失养，筋脉失柔，也必然会影响神和筋的功用，可呈现神志反常、筋脉拘挛等症状。《灵枢·本藏》说“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨、利关节者也。卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关阖者也……是故血和，则经脉盛行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理细密矣”，这儿的卫气即阳气，指出阳气濡养的详细功用包含濡养筋脉。《素问·调经论》曰“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间”。
1.2阳虚生风的理论承继
医圣张仲景在《伤寒论》中论说的风邪为外感六淫邪气之一，其易与寒邪搀杂侵袭人体。《金匮要略》脉承《伤寒论》论说阳气与风的联系时，言“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不堪；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”。传统理解为阳虚外邪侵袭人体导致邪气逗留部位不同发生的临床症状纷歧，本文以为此处为中风邪之病机，邪气不只仅指外风，内风生时相同适用，发生相类似的症状。
2 阳虚生风的临床症状与病机
人体之气分为阴阳，阳气主气化，与气血津液生理病理密不可分：生理上气行则血行，津液得化，输布周身；病理上气虚不化，津液凝集，成湿成痰，化水化饮，日久成瘀血。“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。阳虚气血运转不畅，阴血化源无力，血虚失润，筋脉失润则挛急，肌肤失于濡养则痒、脱屑等，一起会随同阳虚的其他症状，如畏寒怕冷，四肢冰凉冷痛；津液不生，阴血缺乏，输布不畅，凝集成湿，湿邪阻止气血运转，化痰成饮，集聚成水，临床可体现为包块构成、水肿等。“诸风掉眩，皆归于肝”、“无痰不作眩”、“百病皆生于痰”、“怪病多痰”，肝风内动，风易夹无形之痰随之而动，百病从生。明代张景岳在《大宝论》中以为“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳”着重人体一身之主就是阳气，由此可见阳气的重要。《素问·调经论》云：“血得热则行，得寒则凝”、“热则纵，寒则缩”，阳虚生寒，寒凝血瘀、筋脉挛急，体现为“北风”之象。邪气内藏日久构成寒毒，当人体阳气积蓄相对旺盛时，正邪相争，剧烈时外发于皮肤筋骨、肌肉关节，即可体现为风象，邪气侵略肌肉筋脉则为震颤拘挛，溢于体表肌肤体现为广泛的皮肤瘙痒、斑丘疹。浊毒凝集，蕴积三焦、日久而发，临床多体现为重复发生的病证。
3 肾阳虚与肾病的辨证联系
3.1肾阳虚衰的病理生理
3.1.1 中医肾脏的生理机能 《素问·上古单纯论》曰：“老公五八，肾气衰，发堕齿稿，七八肾脏衰，形体皆极”。描绘了人体天然的生、长、壮、老、已的规则与肾气的盛衰密切相关，阐明人体以肾气为先天。《医学正传》中：“肾气盛则寿延，肾气衰则寿夭”，也阐明肾为先天之本，元气之根。元气即元阳，又称真阳之气，潜藏于肾精之中，为肾精所化。肾所藏之精包含先天之精和后天之精，先天之精首要指人体生殖之精，后天之精藏于脏腑之中，为脏腑功用之源泉……先天之精赖脾胃所化生的后天之精所濡养，所谓“五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”。先天的肾中精气促进机体的成长、发育和生殖，即所谓之天葵。
3.1.2 肾虚的病理 跟着年纪的添加，肾精耗伤、亏本、虚衰，则肾精生化阴阳无力，无以化生肾气，导致肾阴肾阳虚衰，脏器虚衰，机能减退，即人体变老。后天的肾中精气决议人体生机化灭，受后天之本脾胃所濡养。若后天摄生不妥、年迈精气耗费、房室不节，久病等均可导致肾中精气损害，肾阳缺乏发病[1]。肾阳虚衰，不能化气，津液不化即成痰、湿、水、饮，水谷精微不化则后天失养先天，人体逐步变老；反之痰湿水饮又可阻止气机，聚在人体的一个部位就是有形之物。
3.2肾虚与肾病的异同
3.2.1 功用异同 中医肾内藏有元阴元阳，为水火之宅，其经脉属肾络膀胱，与膀胱互为表里；肾主五液，现代医学以为肾脏保持人体内水液的平衡、一起肾脏是泌尿系统的一个器官，它参加尿的构成，并调度体内的水液代谢；肾主骨生髓，以使骨坚齿固，脑充髓增，精力充沛。现代医学肾脏促进红细胞老练，促进成骨细胞活泼；肾藏精，肾气充盈，天葵至，精气溢泄能有子，现代医学以为性功用的正常首要由大脑中枢神经系统控制，与肾脏无直接联系。
3.2.2 诊治的异同 肾脏亏虚体现为肾气、精、阴、阳的亏本，故临床见腰酸腿软、阳痿早泄遗精、脱肛等；脉象可体现为沉迟弱、濡、虚，舌质可体现为淡白、体胖、有齿痕，苔白水滑；盗汗畏冷，大便溏稀，喜温喜暖等一派虚损之象，所以，古人有“气有余就是火，血缺乏就是寒”[2]之论，反之气缺乏就是寒，血有余就是火亦建立。后期肾脏虚衰邪气逐步盛行，脉象反而滑实长大，舌苔白厚腻。现代医学以为肾病的发生起于免疫系统的紊乱，然后发生缓慢炎症，呈现蛋白尿、血尿、细胞管型尿、肾脏萎缩等，这个时期患者首要体现为体质弱，抵抗力差、易感染；抵抗力进一步削弱可导致细菌感染或许急性炎症；晚期肾脏功用损害呈现血中肌酐、尿素氮升高，排泄妨碍直至毒素症状发生。肾病在前期以肾虚体现为主，后期则以本虚标实为首要体现。医治上肾虚的医治以补为主，尤其是补肾精、肾气血，调度肾阴阳平衡，夹实者兼以泻实。缓慢肾病中医医治前期以补为主，后期要补泻兼施，以泻为主；现代医学的医治首要是抗生素加上改进肾脏供血为主，后期行肾脏替代疗法。
3.3肾阳虚衰发生肾病
《灵枢·脉度》云：“阳脉荣其脏，阴脉荣其腑……其流溢之气，内溉脏腑，外濡腠理”。阳虚不化，血脉不畅，络脉瘀阻；脏腑气化异常导致脉内津液不能输布，脉外津液不能还流，初病气结在经，久则伤血入络，致有形之淤血内生。肾阳虚衰，邪气循经络侵略肾脏，痰、水、湿、瘀等邪气聚积于肾络即构成所谓的“癥瘕”[3]，然后影响肾脏的机能，肾阳不能升提、固摄，精微下泄发生蛋白尿、血尿；气化异常日久即癥瘕构成，然后导致肾脏纤维化，缓慢肾脏功用的衰竭。国医大师吕仁和教授将肾脏疾病的发生，分为虚损、虚劳、虚衰三期，即发生微型、细小中型、细小大型瘾瘕。
4 典型病例
患者宣某某，男，63岁，因“保持性血透6年余，胸闷气急1周”于2017年2月15日以“CKD5期？保持性血透；肺部感染”收住入院。患者6年前因缓慢肾衰竭在我院规则行血液透析医治，每周3次。此次就诊因1周前患者活动时呈现胸闷气急，偶有咳嗽咳痰，逐步加剧。急诊考虑“过敏性哮喘”，予甲强龙、喘定抗炎平喘，可乐必妥、多索茶碱连用3 d抗炎平喘医治，症状无显着好轉。入院症见活动后气急显着，左肩痛苦，全身风团，皮疹瘙痒、连续加剧，无发热。患者胃纳、眠可，小便量少，大便干结，2～3 d1次，舌淡暗，苔薄腻，脉细无力。既往有“哮喘”病史数30余年，多于着凉后、冬季发生，发生频率1～2次/年，现在哮喘未发生。有舒普深皮试阳性史，否定其他药物食物过敏史。查房时患者诉一周未解大便，考虑为阳明腑实证，以麻子仁丸加减：石膏15 g，大黄6 g，炒枳实30 g，姜厚朴30 g，火麻仁30 g，郁李仁30 g，决明子30 g，桔梗30 g，炙甘草15 g，太子参15 g，黄芪15 g，当归10 g，3剂。服药两剂后大便即下，精力及诸症较之前好转。其他医师查房见肩部痛苦考虑热毒内盛，加强清热解毒功用：加金银花10 g，连翘10 g，紫花地丁10 g。服药两剂后血透上机时呈现全身发痒，挠之不解，逐步加剧，考虑透析患者以阳虚为本、邪气实为标的病机，过用寒凉药物加剧阳气损害，予停服上方，改用茯苓四逆汤加减温肾阳，血液透析计划不变，尔后风团皮疹削减、两周后消失。
5 评论
5.1现代医学对中医肾的研讨
现代医学对中医肾的研讨时至今日已有40余年前史[4]。学者期望经过现代科技从形态学、安排水平到细胞分子水平对阳虚证进行研讨，从物质上证明中医理伦。部分学者对中医肾进行现代医学研讨并得到可喜的成果，有学者[5]研讨发现在细胞和器官安排老化过程中，外环境的应激使得细胞仿制周期的变老进程中，发生加性效应，长期会构成一种状况，即中医的体质。研讨成果表明阳虚证与神经调度、内排泄、免疫系统等密切相关，尤其是肾阳虚体现的愈加显着。高博[6]、郑理翔等[7]发现肾阳虚证的小鼠下丘脑的功用显着被按捺，运用补肾药后能显着添加下丘脑排泄PKA和PKC的水平，促进推陈出新。傅晓晴[8]、宋春风等[9，10]从电镜水平形态学研讨肾阳虚证存在着肾脏的病理改动，发现肾小球毛细血管基底膜轻度增厚，管腔狭隘，内皮细胞足突部分交融；肾小管上皮细胞水肿，退变线粒体肿胀，嵴损坏开裂，并伴有内质网扩展，终究细胞萎缩，脂滴明显变小，堆积在部分细胞中。刘永琦、陆明、倪红梅等[11-13]从免疫功用紊乱，导致阳虚体质，对晚年肾阳虚患者进行研讨，成果发现T淋巴细胞群失衡。Yang X等[14]在缓慢肾脏病中发现CD36能够介导长链脂肪酸、氧化脂类和磷脂、高档氧化蛋白产品、血小板蛋白和高档糖化终产品的结合和细胞吸收，并在脂质堆集、炎症信号、能量再编程、凋亡、肾纤维化等方面发挥效果。赵文远[15]使用细胞外基质（ECM）中的胶原纤维连接蛋白代谢与 MMP及 TIMP 的效果相关而影响肾脏纤维化进程。血清MIF过度表达和VEGF的低表达可导致肾小球足细胞损害，一起排泄促炎症细胞因子，然后促进肾脏纤维化。
