腹腔镜胆道探查术:手术途径对腹腔镜联合胆道镜医治晚年肝外胆道体系结石作用的影响

疾病
中国现代医生
2018年11月30日 21:43

远博 李建超 黄海 柳咏

[摘要] 意图 觀察手术途径对腹腔镜联合胆道镜医治晚年肝外胆道体系结石临床作用的影响。 办法 回忆性剖析2013年4月~2015年7月150例肝外胆道体系结石晚年患者的临床材料,依据术式分为A、B、C三组,每组50例,A、B、C三组别离选用改进三孔法、传统四孔法、改进五孔法树立腹腔镜手术途径。调查三组手术时刻、术中出血量、胆管缝合时刻、排气时刻、术后自主活动时刻、引流管留置时刻、住院时刻和住院总费用及并发症状况。成果 A组成功率为90.0%,B组成功率为92.0%,C组成功率为92.0%,中转开腹者13例。C组手术时刻、术中出血量和胆管缝合时刻均少于A、B组,差异有计算学含义(P均<0.05),A、B组比较,差异无计算学含义(P>0.05)。排气时刻、术后自主活动时刻、引流管留置时刻、住院时刻和住院总费用三组两两比较,差异无计算学含义(P>0.05)。术后并发症三组间两两比较,差异无计算学含义(P>0.05)。 定论 三种办法树立腹腔镜手术途径,对晚年的肝外胆道体系结石均有显着的医治作用,其间,改进五孔法手术时刻、术中出血量和胆管缝合时刻较前两组短、少,此种手术办法在临床上愈加安全、抱负。

[关键词] 肝外胆道体系结石;腹腔镜;胆道镜;晚年患者

[中图分类号] R657.4+2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2018)08-0049-04

Influence of surgical path on the effectiveness of treatment combining laparoscope and choledochoscope in elder patients with extrahepatic biliary tract calculi

YUAN Bo LI Jianchao HUANG Hai LIU Yong

Department of General Surgery,Changzhou TCM Hospital in Jiangsu Province,Changzhou 213000,China

[Abstract] Objective To investigate the influence of surgical path on the clinical effectiveness of treatment combing laparoscope and choledochoscope in elder patients with extrahepatic biliary tract calculi. Methods Clinical records of 150 elder patients with extrahepatic biliary tract calculi in our hospital from April 2013 to July 2015 were analyzed retrospectively. They were divided into A, B and C these three groups according to their surgical treatment, with 50 cases in each groups. Path of laparoscopic surgery of patients in A, B and C group were established by using modified 3-port, conventional 4-port and modified 5-port method respectively. The duration of operation, blood loss during operation, time of bile duct suture, time of anal exhaust, time of autonomic activity after operation, drainage tube duration, time of hospitalization, total hospitalization expenses and complications were observed. Results Success rates of A, B and C group were 90.0%, 92.0% and 92.0% respectively. 13 cases turned to laparotomy during operation. The duration of operation, blood loss during operation and the time of bile duct suture in C group were less than A and B group, the differences were statistically significant(P<0.05 for all). There was no significant difference between A group and B group(P>0.05). The time of anal exhaust, time of autonomic activity after operation, drainage tube duration, time of hospitalization, total hospitalization expenses and complications were not significantly different between each group (P>0.05). The incidence of complications after operation was not statistically different between each group(P>0.05). Conclusion Paths of laparoscopic surgery of patients established through three methods were significantly effective for elder patients with extrahepatic biliary tract calculi. The duration of operation, blood loss during operation and time of bile duct suture by using modified 5-port method were shorter and less than the other two methods. This surgical method was safer and more satisfactory in clinic.

[Key words] Extrahepatic biliary tract calculi;Laparoscope;Choledochoscope;Elder patients

近年来,跟着人们生活水平的进步,肝外胆道体系结石的发作率也在不斷上升,是胆道体系的常见病、多发病[1]。某些高发区域已达10%,晚年人的发病率特别高,严峻影响人们的身体健康。临床研讨发现,腹腔镜联合胆道镜的手术医治是现在较抱负和可行的办法,临床上逐步得到医生们的广泛认可[2,3]。我院选用传统四孔法、改进三孔法和改进五孔法树立腹腔镜手术途径医治晚年肝外胆道体系结石患者,对三种办法的医治作用进行比照,现报导如下。

1 材料与办法

1.1 一般材料

回忆性剖析2013年4月~2015年7月在我院肝胆外科住院并拟行手术医治的150例肝外胆道体系结石晚年患者的临床材料,其间男86例,女64例,年纪均>65岁。依据术式分为A、B、C三组,每组50例,A、B、C三组别离选用改进三孔法、传统四孔法、改进五孔法树立腹腔镜手术途径。归入规范[4]:腹部MRCP(核磁胆道水成像)、彩超、CT等印象学均提示胆总管扩张,确诊为肝外胆道体系结石,结石直径0.5~1.5 cm,结石数小于3颗。一切患者无胃、十二指肠及肝胆体系外科医治史,术前明晰确诊为肝外胆道体系结石,临床表现均有不同程度的右上腹痛苦、发热,伴或不伴有黄疸。此前无严峻高血压、冠心病、糖尿病等手术禁忌证。扫除规范[5]:(1)患者胆管狭隘者;(2)肝外胆道体系结石患者兼并有重症胆管炎者;(3)兼并肝胆恶性肿瘤的患者;(4)有相似或相同腹部手术史者;(5)患者临床材料或随访材料不完整者。三组患者一般材料比较,差异无计算学含义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术办法

患者术前禁食12 h,手术时选用气管插管全身麻醉,监测生命体征。A组选用改进三孔法树立腹腔镜手术途径,先于脐孔下缘偏左做10 mm弧形切断,刺进气腹针,充入CO2树立气腹,设定气腹压力在12~14 mmHg;10 mm Trocar穿刺成功后,置入30°腹腔镜探查穿刺点下方及腹腔有无安排损害;剑突下沿腹白线做10 mm切断,置入10 mm Trocar,右中下腹做5 mm弧形切断,置入5 mm Trocar,改动体位,取25°角头高位,向左边歪斜(25°角)。断定无安排损害后,首要行LC(腹腔镜胆囊切除术),然后进入胆总管取石,取净结石后走T管引流术,缝合固定。小网膜孔置入引流管,手术完毕。B组选用传统四孔法树立腹腔镜手术途径,于脐孔、右肋缘下腋前哨、右肋缘下锁骨中线处、剑突下10 mm处行四孔法,右肋缘下腋前哨与右肋缘下锁骨中线处各置入5 mm Trocar,置入腹腔镜器械,此刻体位头高脚低,左边卧位各约30°。其他操作同A组。C组选用改进五孔法树立腹腔镜手术途径,患者体位为“大”字型,于中腹部偏左边做小切断,置入10 mm Trocar,其他操作过程同B组。

1.3 相关调查目标

比较三组手术时刻、术中出血量、胆管缝合时刻、排气时刻、术后自主活动时刻、引流管留置时刻、住院时刻和住院总费用,术后随访1年,调查胆结石残留、胆道损害、腹部感染、切断疝、胆萎等手术并发症状况。

1.4 计算学办法

选用SPSS17.0计算软件进行数据剖析,计量材料以均数±规范差(x±s)标明,各组之间先进行正态剖析和方差齐性查验,在各组契合正态分布且方差齐的状况下,选用单因素方差剖析,手术时刻、术中出血量、胆管缝合时刻、排气时刻、术后自主活动时刻、引流管留置时刻、住院时刻和住院总费用等计量材料选用t查验,术后并发症计数材料选用χ2查验,P<0.05为差异有计算学含义。

2 成果

2.1 手术医治目标

150例患者中,10例患者因胆囊三角解剖联系不清,中转开腹,其间A组5例,B组4例,C组1例。其间C组还有3例患者术中大出血,相同中转开腹医治。137例患者成功施行腹腔镜联合胆道镜手术医治,成功率为91.3%,其间A组45例,成功率为90.0%,B组46例,成功率为92.0%,C组46例,成功率为92.0%。三组间成功率两两比较,差异无计算学含义(P>0.05),三种手术途径均获得杰出的作用。三组手术时刻、术中出血量、胆管缝合时刻两两比较,A组、B组与C组比较,差异有计算学含义(P<0.05)。经过数据可见B组比A组的作用略优,但两组比较,差异无计算学含义(P>0.05)。排气时刻、术后自主活动时刻、引流管留置时刻、住院时刻和住院总费用三组两两比较,差异无计算学含义(P>0.05)。患者住院期间康复杰出,各项目标康复正常。见表1。

2.2三组患者并发症状况比较

术后随访一年,均无胆道损害、腹部感染、切断疝、胆萎等并发症的发作,有胆结石残留患者4例,其间A组2例,B组1例,C组1例。胆瘘患者7例,其间A组2例,B组2例,C组3例。B组患者腹部感染1例,见表2。三组间两两比较,差异均无计算学含义(P均>0.05),已采纳办法对症医治。

3 评论

肝外胆道体系结石是临床上常见的胆道疾病,可能引起肝外胆管阻塞。现在,LC联合腹腔镜胆总管探查取石术(LCBDE)是微创手术医治肝外胆道体系结石的重要术式[6]。并逐步成为微创外科干流技能,其作用和长处逐步被认可,已在临床上广泛使用[7]。两镜的使用对手术途径的要求较高,遍及影响手术时刻、术中出血量、胆管缝合时刻等手术目标,引起患者不同的预后作用。本研讨选用改进三孔法、传统四孔法和改进五孔法树立腹腔镜手术途径。传统四孔法树立腹腔镜手术途径,因为其与LC手术途径相同,故操作者更为了解手术操作过程,不过对术者操作技能要求高,持针器经剑突戳孔入腹后,在某个特定进针视点进入缝合胆管缝合困难,因而,将传统四孔法进行改进。改进三孔神通中取脐下缘偏左,脐上缘偏右别离作切断,因切断涣散,器械操作与镜头间隔有必定间隔,较好地减轻了“筷子效应”[8]影响,器械之间彼此搅扰少[9]。头高左倾程度大于惯例操作体位要求,最大程度露出胆囊三角,便于手术操作。手术操作所需人员较少,简单合作。改进五孔法可显着下降腹腔镜下缝合难度。在手术过程中,因为胆总管璧血运丰厚,手术时出血易污染视界,因而需首要处理胆囊,扩展胆囊三角区间,充沛露出胆总管走行,切开部位挑选胆总管上段近肝总管、胆囊管和胆总管三者交界处[10],切开前,预先凝闭胆管前壁毛细血管,采纳尖刀片刺破胆管璧,依据结石数量断定切断长度,为确保视界明晰,可采纳电凝止血,便于取石。本研讨中挑选自剑突下10 mm置入胆道镜取石,该途径间隔最短,便于术者更好的取石。有研讨标明[11],选用LCBDE医治后,胆总管结石复发率为5.9%,无胆总管损害及狭隘等并发症的发作。术中应留意胆道灌洗液易形成术后腹腔积液,术中胆管处于敞开状况,很多胆汁易外溢到下腹和盆腔,形成腹腔感染[12]。所以在术中,于肝外window孔旁放置洁净的枯燥纱布,这样积液会局限于右腹上区,及时吸出积液,防止感染及腹腔积液的发作[13]。本研讨中三组患者术后并未发作患者腹腔积液或腹腔感染的现象。

胆管缝合时的抱负视点为持针器纵轴平行于待缝合的胆管切断,器械与镜头的夹角应保持在60°~90°,镜头坐落抓钳与持针器的后方时视界最为天然,下降胆管缝合难度。LCBDE主要有以下几方面的优势[14]:(1)對腹腔内脏器的搅扰小,最大极限的下降了对胆道内环境和生理功用的影响;(2)患者胃肠功用康复快,进食早;(3)术后粘连性肠梗组的发作概率削减,有助于下降胆道受损的可能[9],确保十二指肠乳头括约肌的功用[10];(4)手术切断小,下床时刻早,切开感染的时机减小,适合于肥壮和糖尿病患者;(5)伤口小,患者术后痛苦较轻;(6)作用牢靠、康复快。经过胆道镜可对肝外胆管全程及肝内胆管2级胆管进行探查和取石,并可精确调查胆总管下段及乳头区的详细状况,包含有无狭隘或其他病变等,是一种安全牢靠的手术办法[15]。本研讨标明改进五孔法胆管缝合时刻用时最短,且加快了手术进程,有用下降术中出血量,相较之下更为抱负,安全性高。

综上所述,本研讨介绍三种办法树立腹腔镜手术途径,对晚年的肝外胆道体系结石均有显着的医治作用,故在临床操作中可依据实际状况挑选手术办法。其间,改进五孔法的手术时刻、术中出血量和胆管缝合时刻较前两组短、少,此种手术办法愈加安全、牢靠。

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(收稿日期:2017-11-15)

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