李铭 高凤蕊 董春辉
[摘要] 意图 评论微通道经皮肾镜取石术医治上尿路结石兼并肾积脓的临床作用。 办法 回忆性剖析上尿路梗阻患者47例的临床材料，一切患者均行一期微通道经皮肾镜取石术，其间21例兼并有肾积脓，26例未兼并肾积脓，兼并肾积脓患者术中选用稀释络合碘冲刷。比较两组患者术后状况发热状况、穿刺液培育成果、术后住院天数等。 成果 一切患者均行一期手术，并顺畅完成手术。冲刷前后，细菌培育阳性率比较差异有显着统计学含义（P<0.01）。术后两组均匀发热天数和术后住院天数无显着差异（P>0.05）。 定论 关于上尿路梗阻兼并肾积脓患者，可选用一期mPCNL手术，术中选用络合碘溶液冲刷脓腔，可以到达较好的临床作用。
[关键词] 微通道经皮肾镜取石术；上尿路结石；肾积脓
[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）08-0034-03
[Abstract] Objective To discuss clinical efficacy of microchannel percutaneous nephrolithotomy surgery for upper urinary tract calculi with renal empyema. Methods Clinical data of 47 cases with upper urinary tract obstruction were respectively analyzed. All cases were treated by first stage microchannel percutaneous nephrolithotomy surgery. 21 cases combined with pyonephrosis， and 26 cases did not combine with pyonephrosis. Patients with pyonephrosis washed by useing of diluted iodine intraoperative. Postoperative fever case situation， puncture fluid culture results and the number of days in hospital after surgery of two groups were compared. Results All patients underwent first stage surgery， and the completion of surgery was successful. The positive rate of bacterial culture after washing decreased apparently（P<0.01）. The average number of days fever and the number of days in hospital after surgery after operation of two groups showed no significant difference（P>0.05）. Conclusion For patients with the upper urinary tract obstruction combined with renalempyema surgery may be first stage mPCNL， using iodine solution washing rinse abscess， which can achieve better clinical efficacy.
[Key words] Microchannel percutaneous nephrolithotomy surgery； Upper urinary tract calculi； Pyonephrosis
现在微创技能现已逐步替代传统敞开手术医治尿路结石，而且跟着技能的开展，微创技能在尿路结石手术的习惯规模也在逐步扩展，大大减轻了患者的苦楚，下降了手术并发症，提高了手术安全性。既往关于上尿路梗阻兼并肾积脓因缺少有用的引流办法，肾切除的机率较大。跟着经皮肾镜取石术的老练及技能的改善立异，使兼并肾积脓患者保肾机率大大添加[1-4]。可是部分缓慢肾积脓患者，临床体现不显着，加上现在确诊手法的限制性，术前并不能清晰确诊是否存在肾积脓，部分患者在穿刺造瘘后才发现兼并有肾积脓。我科关于这部分患者选用一期微通道经皮肾镜取石术医治，而且取得了较好的临床作用。现将成果报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
2012年1月～2013年12月，挑选在我院行微通道经皮肾镜取石术医治的上尿路结石患者47例的临床材料进行回忆性剖析。兼并肾积脓组归入规范：患者临床材料完整；术前无显着的急性发作症状；肾结石者结石直径2.0 cm以上；输尿管上段结石者结石长径1.5 cm以上；无严峻根底疾病，无手术禁忌证，未服用阿司匹林等抗凝药物者；扫除规范：严峻感染者；全身出血性患者；输尿管第4腰椎平面下结石者；兼并严峻并发症患者；兼并泌尿体系其他疾病的患者。其间21例患者兼并肾积脓，26例患者未兼并肾积脓。兼并肾积脓组男12例，女9例，均匀年龄（50.5±14.1）岁，肾结石18例，输尿管结石3例，双侧结石7例，单侧结石14例；兼并肾积脓组26例，其间男14例，女12例，均匀年龄（49.7±15.2）岁，肾结石21例，输尿管结石5例，双侧结石11例，单侧结石15例。两组患者性别比、均匀年龄、结石散布等状况比较差异无统计学含义（P>0.05）。
1.2 医治办法
一切患者均选用惯例椎管内麻醉。结合术前CT及KUB成果，术中在超声引导下进行穿刺，避开肾脏周围的脏器以及安排，超声探查，显现肾脏纵切面及横切面，调查积水状况，定位结石方位。轻度肾积水的患者经逆插的输尿管导管向肾盂内缓慢打针生理盐水，构成人工肾积水，以便于穿刺。定位精确后，穿刺针自穿刺点穿刺至方针肾盏。B超引导穿刺进程。穿刺成功后，拔出针芯，可见尿液或许脓性液体流出。用打针器抽取穿刺液送惯例及细菌培育。经穿刺针置入斑马导丝，做1 cm切断，拔出针鞘，筋膜扩张器扩张，扩张进程中要保证导丝一向坐落方针肾盏内。经皮肾通道树立后，以输尿管硬镜进入肾调集体系。兼并积脓的患者可见肾内很多脓性分泌物，选用1：10稀释络合碘溶液重复冲刷，肉眼看冲刷液淡薄后，抽吸穿刺液送惯例及细菌培育。选用钬激光碎石，损坏后经灌洗液冲出，较大的经鳄嘴钳取出。兼并肾积脓的患者尽量缩短手术时刻，保证患者生命安全。术后惯例放置DJ管。自安全导丝置入肾造瘘管。术后卧床歇息，亲近监测患者生命体征，造瘘管引流液及导尿管尿液明澈后撤出牵引，术后5～7 d复查KUB，依据成果断定进一步的医治计划。出院前拔除肾造瘘管，术后2～3个月拔除DJ管。
1.3 点评目标
记载患者术后发热状况，包含发热程度、天数，检测血惯例，记载患者术后住院时刻。依据发热程度分为37.3℃～38.0℃为低热，38.1℃～39.0℃为中热，39.1～41.0℃为高热，>41.0℃为超高热。肾积脓患者比较穿刺液冲刷前后培育成果，术中穿刺成功后，针管抽吸穿刺液送检，络合碘冲刷后冲刷液转清后，在此抽取穿刺液送检。细菌培育办法：穿刺液离心，取沉积接种于血琼脂平板，恒温培育18～24 h，调查细菌菌落成长状况，如果有菌落成长，则取细菌图片，行革兰染色，选用全自动微生物剖析体系对菌种进行判定。
1.4 统计学办法
选用SPSS 12.0统计学软件对数据进行剖析，计数材料选用χ2查验，计量材料用均数±规范差表明，选用t查验。P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 一般状况
归入研讨的47例患者均行一期手术，并顺畅完成手术。两组患者术后均无感染性休克等严峻并发症病例。
2.2肾积脓组冲刷前后穿刺液细菌培育成果比较
冲刷前，21例兼并肾积脓患者穿刺液中有3例细菌培育为阴性，18例为阳性，占85.7%；其间大肠埃希菌14例，肺炎克雷伯菌2例，少酸链球菌1例，热带念珠菌1例。冲刷后，21例穿刺液中1例细菌培育阳性，占4.8%，为大肠埃希菌。冲刷前后，细菌培育阳性率比较差异有显着统计学含义（χ2=24.604，P<0.01），阐明络合碘溶液冲刷可以有用铲除肾积脓细菌，从而为一期手术供给可能。
2.3 两组术后发热状况及术后住院时刻比较
肾积脓组术后19例发热，2例无发热，为兼并肾积脓组术后22例发热，4例无发热。两组患者术后发热发作率比较差异无统计学含义（P>0.05），而且均以低热和中热为主。术后两组均匀发热天数和术后住院天数无显着差异（P>0.05）。
2.4两组医治前后血惯例成果比较
两组术前、术后白细胞计数及中性粒细胞百分比比较差异无统计学含义（P>0.05）。白细胞计数术前术后均在正惯例模内，白细胞和中性粒细胞百分比术后有所升高，与手术应激有关。
3评论
肾积脓是严峻的肾脏化脓性病变，一般肾本质遭到广泛损坏。尿路狭隘、梗阻，导致尿路引流不畅，炎性分泌物、坏死安排很多集合在肾内而构成脓腔。肾积脓急性期患者临床体现显着，可呈现高热寒战，严峻者乃至呈现感染性休克。缓慢期患者首要以低热、贫血、消瘦、肾区叩痛以及膀胱影响征，尿惯例可见白细胞、脓细胞，尿路彻底梗阻的患者可呈阴性[5，6]。尿惯例培育多以大肠埃希菌为多见，本次归入研讨的患者也以大肠埃希菌感染为主。
微创经皮肾镜取石术（mPCNL）在临床尿路结石的医治中越来越占有重要的方位，而跟着其技能的改善与老练，其在尿路结石医治的习惯证也越来越广泛，其在上尿路结石兼并肾积脓的医治越来越遭到临床医生及患者的认可。既往关于兼并肾积脓患者多选用仪器经皮肾穿刺造瘘引流，然后二期行取石术，而且该办法现已成为临床上医治上尿路结石兼并肾积脓患者的首选办法，大大添加了肾脏保存率，患侧肾脏功用也得到不同程度康复[7，8]。
可是在临床工作中，因很多广谱抗生素的使用，部分缓慢肾积脓患者临床体现不典型，试验室查看成果也可能为阴性，或白细胞轻度增多，因而术前不能清晰确诊是否兼并肾积脓，部分患者术中穿刺造瘘时才确诊为肾积脓，别的，一期造瘘引流、二期取石也会添加患者经济负担。上尿路梗阻兼并肾积脓终究的医治意图是及时去除梗阻要素，最大程度地保存肾功用[9，10]。可是兼并肾积脓者肾内存在感染，病况杂乱，手术并发症发作率高，因而在手术办法、时刻的挑选及手术条件方面要求较高。在经皮肾镜去石术使用于临床之前，多选用肾切除术医治为主，伤口大、围手术期并发症多、死亡率高。肾积脓大多限制在肾脏的一极或许是部分肾脏，且因肾盂内压力大、感染等原因，部分肾单位处于休眠状况，因而，施行保肾手术，促进肾功用康复，具有重要的临床含义。有研讨以为经皮肾镜取石术损害小、康复快，显着下降了患肾切除率，下降了手术并发症和死亡率[11，12]。
在本次研讨中，上尿路结石梗阻兼并肾积脓患者行一期mPCNL手术，均手术顺畅，而且术后未发作严峻并发症，避免了二期手术。经皮肾镜取石术是医治单纯上尿路结石的首要办法，本研讨将兼并肾积脓患者的临床作用与单纯上尿路结石患者比较，成果显现，两组术后发热状况无显着差异，均以低热和中热为主，术后住院时刻类似，白细胞计数及中性粒细胞计数改变也无显着差异，阐明对兼并肾积脓的患者行一期mPCNL手术，可以获得与单纯上尿路结石类似的临床作用。对患者冲刷前后冲刷液细菌培育进行比较，成果显现，冲刷后细菌培育阳性率大大下降，阐明术中采纳络合碘冲刷脓腔可以有用铲除感染菌，从而为一期碎石手术供给基本条件，而且在术后患者并无菌血症、败血症、感染性休克等感染分散或许严峻并发症发作，也提示术中处理有用。可是咱们并不主张一切患者均可选用一期mPCNL手术，本次归入研讨的患者均为缓慢肾积脓，临床症状体征不显着，术前体温正常，血惯例白细胞计数及中性粒细胞百分比均在正惯例模。关于急性期患者，术前清晰确诊为结石性肾积脓者，伴有发热、寒战等体现的患者，依然主张一期穿刺造瘘，操控感染后再行二期经皮肾镜取石术医治[13，14]。
综上所述，关于上尿路梗阻兼并肾积脓患者，可选用一期mPCNL手术，术中选用络合碘溶液冲刷脓腔，可以到达较好的临床作用。可是有必要把握习惯证，关于急性期患者，术前现已清晰确诊为兼并肾积脓患者，伴有寒战、发热等患者，依然需求一期造瘘引流，二期取石术医治。
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（收稿日期：2014-12-18）
