刘芳等
[摘要] 意图 评论心血管MRI推迟增强对心肌病变的运用价值。 办法 搜集心血管病变65例，均行心血管MRI推迟增强（LGE）查看，其间5例缺血性心肌病行冠脉CT查看。点评MR图画中LGE有无及LGE部位（心内膜下、透壁、壁间、心外膜下、充满粉尘样），一起点评LGE与心肌病变的联系。 成果 临床确诊的心肌病变病例47例，有LGE病例33例。LGE能够显现心肌病变（χ2=13.013，P<0.01），其敏感度、特异度、阳性猜测值、阴性猜测值分别为70.2%、83.3%、91.6%、51.7%。缺血性心肌病LGE阳性占80%，透壁型占75%，心内膜下型占25%，且其散布与相应的冠状动脉灌注区域相匹配。肥厚型心肌病LGE阳性占75%，肌壁间型占77.8%，透壁型占22.2%，扩张型心肌病LGE阳性占66.7%，肌壁间线条状强化占75%，心内膜下型占25%。约束型心肌病为肌壁间斑片状强化，阳性占1/3。心肌细密化不全1例为肌壁间条状强化。高血压性心肌病为肌壁间斑片状或晕状强化，阳性占42.9%。心肌炎2例为肌壁间及心外膜下强化。心肌淀粉样变1例为充满粉尘样强化。 定论 LGE能够检测心肌病变，对各种心肌病变的确诊及辨别确诊供给重要信息，是点评心肌病变的最佳挑选。
[关键词] 心血管MRI；推迟增强；心肌病变
[中图分类号] R542.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）04-0092-04
[Abstract] Objective To explore clinical value of late gadolinium-enhanced cardiovascular magnetic resonance（LGE-CMR） images in myocardiopathy. Methods LGE-CMR images were obtained in 65 patients. LGE-CMR images were evaluated by radiologists. The relationship LGE and cardiomyopathy was performed. Results Myocardial lesions were found in 47 cases by clinical follow-up or pathology. LGE signs were observed in 33 cases. LGE-CMR well demonstrated myocardial lesions（χ2=13.013， P<0.01） with a sensitivity， specificity， positive predictive value and negative predictive value of 70.2%，83.3%， 91.6% and 51.7%， respectively. Ischemic cardiomyopathy LGE positive（80%）， through the wall type （75%）， under the endocardium type （25%）， and its distribution match the corresponding area of the coronary artery perfusion hypertrophic cardiomyopathy LGE positive （75%）， muscle intramural type accounted for 77.8%， through the wall type （22.2%）， DCM LGE positive （66.7%）， muscle intramural line shape improved （75%）， under the endocardium type accounted for 25%. The LGE in restrictive cardiomyopathy （RCM） was situated in mid-wall sites （1/3）. In left ventricular noncompaction（LVNC），LGE sign was one in mid-wall sites. In hypertensive cardiomyopathy， LGE signs were in mid-wall sites （42.9%）. The LGE in inflammatory cardiomyopathy were 2 cases situated in mid-wall or epicardial sites. In cardiac amyloidosis， the LGE showed one case with characteristic pattern of global myocardium. Conclusion LGE-CMR can detect cardiac lesions，and can play an important role in diagnosis， differential diagnosis，treatment and prognosis of cardiovascular diseases. LGE is the best choice of the evaluation of myocardial lesions.
[Key words] Cardiovascular MRI；Late gadolinium enhancement；Myocardial lesions
心血管MRI推迟增强（LGE）选用钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）比照剂及回转康复梯度回波序列，显着添加了正常心肌与病变心肌的信号比照，具有高度的安排特异性和杰出的空间分辨率，提高了病变安排的检出率，能够精确辨认梗死心肌、瘢痕心肌（心肌纤维化）及淀粉样蛋白滋润等，在各种心肌病变的点评方面具有显着优势。LGE对心肌病变的运用价值在国内罕见报导。本文回忆性剖析我院具有完好心血管MRI材料的病例，结合部分病例的冠脉CT造影查看成果，点评LGE在心肌病变中的价值。
1 材料与办法
1.1 一般材料
搜集2014年2～11月在我院行心脏MRI平扫及增强查看的心血管病变患者67例，除掉心包囊肿、左房黏液瘤各1例，其他65例均归入研讨，男44例，女21例，年纪19～78（52.8±11.4）岁。其间LGE阳性共36例，男26例，女10例，年纪25～78（54.9±12.3）岁；既往有高血压病史19例，高脂血症史16例，糖尿病史9例；LGE阴性29例，男18例，女11例，年纪19～65（50.2±9.6）岁；既往有高血压病史5例，高脂血症史4例，糖尿病史2例。
1.2 MRI查看
选用GE/Signa/HDx 1.5T磁共振成像仪，扫描前进行呼吸练习。患者取仰卧位，将腹部相控阵线圈置于患者前胸及背部，胸前导联心电门控技能，外加呼吸门控，一起添加PG以防心电门控失利，一切图画收集均在呼气末屏息状况下完结。扫描序列：①半傅立叶收集快速自旋回波：扫描规模包含主动脉弓上至心底部，全面点评心脏各房室巨细、室壁厚度、房室及大血管衔接联系、血管壁结构等。②稳态进动快速成像（FIESTA）序列行左心室短轴位、两腔心、四腔心、左室流出道层面电影成像。③心肌灌注扫描：经肘静脉以4 mL/s速率注入比照剂0.1 mmol/kg及20 mL生理盐水，一起用快速梯度回波序列（FGRET）接连扫描，包含左心室心底部、左室中部及心尖部三个短轴位及四腔心层面成像。④推迟扫描：心肌灌注扫描完毕后敏捷以2 mL/s速率追加比照剂（0.1～0.15）mmol/kg，一起追加20 mL生理盐水，5～10 min后，选用回转康复梯度回波序列（2DMDE序列），行心肌推迟左心室短轴位、规范二腔心及四腔心轴面成像扫描。
1.3冠脉造影CT（CAG）查看
运用GE128层CT扫描仪行冠脉CT查看，以判别冠脉狭隘程度，比照剖析缺血性心肌梗死LGE显现梗死部位与冠脉CT造影成果。
1.4 MR图画剖析
由资深特长于心血管疾病印象确诊医生进行点评。点评内容及规范：（1）有无LGE。（2）LGE部位（左心室短轴位、两腔心及四腔心位）：①心内膜下型（强化区域坐落心内膜下，且病灶厚度小于相应室壁厚度50%）；②透壁型（强化区域厚度≥50%室壁厚度）；③壁间型（心肌内强化，无心内外膜下劳累）；④心外膜下型（强化区域坐落心外膜下，且病灶厚度小于相应室壁厚度50%）；⑤充满粉尘样。其间透壁型与其他类型均有者归于透壁型分类中。
1.5 计算学剖析
使用SPSS 13.0计算软件对所得数据进行处理，计量材料以均数±规范差（x±s）表明，计算确诊的敏感度、特异度、阳性猜测值及阴性猜测值，运用χ2查验点评LGE反映心肌病变的可行性，P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 临床成果
47例经终究临床证明有心肌病变的患者，其间缺血性心肌病15例，肥厚型心肌病12例，扩张型心肌病6例，约束型心肌病3例，左室心肌细密化不全1例，高血压性心肌病7例，心肌炎2例，心肌淀粉样变性1例。
2.2 LGE征象有无对心肌病变的确诊价值
47例心肌病变中LGE33例，占70.2%，其间缺血性心肌病LGE占80%（12/15），而肥厚型心肌病中LGE阳性占75%（9/12），扩张型心肌病LGE阳性占66.7%（4/6），左室心肌细密化不全1例LGE阳性，高血压性心肌病LGE阳性的占42.9%（3/7），心肌炎2例LGE均为阳性，心肌淀粉样变1例LGE阳性。其敏感度、特异度、阳性猜测值、阴性猜测值分别为70.2%、83.3%、91.6%、51.7%， LGE能够反映心肌病变（χ2=13.013，P<0.01）。
3 评论
3.1 心肌病变LGE机制
Gd-DTPA是一种细胞外散布比照剂，不能经过正常细胞膜进入细胞内。在急性心肌危害时，心肌细胞膜决裂及微血管危害，比照剂经过受损的细胞膜弥散入细胞内，而且细胞间质水肿，致细胞外空隙扩展，比照剂流入和流出时刻延伸，使正常心肌和坏死心肌T1弛豫时刻呈现显着不同，坏死心肌信号强度明显添加，呈现LGE。而当缓慢心肌危害时，正常心肌细胞被胶原瘢痕代替，即心肌纤维化，或蛋白滋润，或由于分化的心肌纤维填充可能呈现的心肌细胞摆放紊乱，导致相应细胞外空隙扩展[1，2]，比照剂在细胞外浓度增高，也会导致LGE。
3.2 LGE在心肌病变中的运用价值
本研讨成果显现，70.2%（33/47）的心肌病变病例中能够观察到LGE现象。不同学者LGE检出率不同，可能与患者当选人群的差异及临床规范的不同有关。研讨以为某种LGE办法与某些特定疾病状况更相符[3，4]，即不同类型心肌病变，其LGE部位有所不同。
缺血性心肌病心肌梗死LGE为冠状动脉供血区心内膜下或透壁梗死。动物试验及临床研讨证明[5-7]，LGE空间分辨率高，能明晰显现心内膜下心肌梗死及细小梗死灶，并可无创屡次重复查看、无酶学时刻的约束，对心脏不良事情风险性的点评具有更多的优越性[8]。本研讨数据中，缺血性心肌病LGE阳性的占80%（12/15）。由于缺血性心肌梗死心肌瘢痕的构成形式由心内膜下向心外膜不同程度上传递，源于冠脉走行从心外膜到心内膜，在心内膜是终末支，没有侧支循环，所以不会呈现肌壁间及心外膜下的LGE[9]。此外，LGE仍是现在仅有的一种可清晰心内膜下梗死的印象查看办法。本文5例行冠脉CT造影者，依据对“闯祸”血管的判别，与MRI推迟强化劳累心肌的节段存在对应联系，有利于缺血性心肌梗死与非缺血性心肌病变进行辨别。文献报导推迟强化能够辅导再血管化医治、判别预后及风险分层，是不良心血管事情最主要的猜测因子[10]。
在肥厚型心肌病（HCM）中LGE特征为室间隔与左室游离壁结合部或室间隔最厚区域片状、多灶状强化。LGE可精确辨认心肌纤维化，是确诊HCM的有用办法[11]。HCM呈现心肌细胞摆放紊乱、心肌纤维化及心肌内细小血管病变。前二者能导致细胞外空隙加大，比照剂散布空间添加，排空推迟；后者微血管病变使细胞膜因缺血而通透性增高，导致比照剂反常散布于细胞内部。本研讨中LGE阳性占75%（9/12）。LGE是HCM发作室性心律失常及心房颤动的独立风险要素[12]。
扩张型心肌病LGE主要为肌壁间的线条状强化，罕见类型为心内膜下型，关于呈现心内膜下强化的原因尚不十分清晰，可能是在心肌病变的基础上呈现血栓或栓子一过性栓塞冠状动脉或血管痉挛导致心肌缺血[13]。本研讨中，LGE阳性占66.7%（4/6）。
约束型心肌病LGE特征为部分心肌壁内细线状、点片状乃至全层透壁性强化，可能与部分心肌缺血、纤维化及反常代谢物质堆积有关。高血压性心肌病LGE特征为肌壁间斑片状或晕状强化，提示心肌细胞发作变性，原有心肌安排为纤维结缔安排所代替，这类患者预后不良，易发作顽固性心功能不全。本研讨LGE阳性占42.9%（3/7）。心肌炎为心外膜下及肌壁间推迟强化，病变累及心外膜下及中层心肌，呈现在心外膜下LGE是由于血管丰厚区域感染性添加的成果。心肌淀粉样变LGE特征心内膜下为主的充满性粉尘样强化，LGE具有重要的确诊价值，LGE的原由于淀粉样物质渗出引起细胞空隙添加导致比照剂推迟排空。Vogelsberg等[14]提出显现心肌或心内膜下充满粉尘样强化为心肌淀粉样变较为特异的确诊办法，其LGE散布与淀粉样蛋白在心内膜下滋润性散布共同。
综上，因病例数较少，未行LGE部位散布与不同类型心肌病变间进一步的计算剖析，有待病例进一步堆集。LGE能够检测心肌病变，对心肌病变的确诊、辨别确诊、医治及预后供给非常重要的信息，是点评心肌病变的最佳挑选。大部分病例都有特征性的推迟强化办法，但少量病例LGE办法有一些堆叠，需求结合心脏的形状结构特征、临床病史及冠脉CT等其他查看办法进行归纳剖析。
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（收稿日期：2014-11-25）
