章妙青+陈新忠
[摘要] 意图 评论不同剂量右美托咪定预给药对瑞芬太尼致术后痛苦与痛觉过敏的影响。办法 随机挑选全凭静脉全麻下腹部开腹手术及腹腔镜手术患者各80例，按右美托咪定运用剂量分为小剂量（0.2μg/kg）右美托咪定组（LDex组）、中剂量（0.6μg/kg）右美托咪定组（MDex组）和高剂量（1μg/kg）右美托咪定组（HDex组）及对照组各20例，比照各组瑞芬太尼用量、曲马多用量、机械性痛阈、VAS痛苦程度和Ramsay评分。成果 开腹手术患者组的HDex组术后无需运用曲马多镇痛，腹腔镜手术组的MDex组和HDex组术后无需运用曲马多镇痛。开腹手术组和腹腔镜手术组机械性痛阈均与右美托咪定用量呈正相关（r=0.42、0.43，P<0.05），开腹手术高剂量（1μg/kg）右美托咪定拔管后24h根本康复正常，腹腔镜手术中剂量（0.6μg/kg）右美托咪定拔管后24h根本康复正常。开腹手术组和腹腔镜手术组痛苦程度评分均与右美托咪定用量呈负相关（r=-0.39、-0.41，P<0.05）。定论 右美托咪定在开腹或腹腔镜手术时预给药均能减轻瑞芬太尼致术后痛苦感觉和痛觉过敏，并存在剂量依靠效应，开腹手术所需给药剂量高于腹腔镜手术。
[关键词] 右美托咪定；瑞芬太尼；痛觉过敏；痛苦；腹部手术
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）17-0004-04
The efficacy of dexmedetomidine administration of remifentanil given on postoperative pain and hyperalgesia
ZHANG Miaoqing1 CHEN Xinzhong2
1.Department of Anesthesiology， Huangyan Hospital of TCM in Zhejiang Province， Huangyan 318020， China； 2.Department of Anesthesiology， Womens Hospital， School of Medicine of Zhejiang University， Hangzhou 310006， China
[Abstract] Objective To study dexmedetomidine administration of remifentanil given post operative pain and hyperalgesia induced effects. Methods Total intravenous anesthesia randomly selected lower abdominal laparotomy and laparoscopic surgery of the 80 cases， press the right medetomidine dose were divided into small doses （0.2μg/kg） dexmedetomidine given group （LDex group ）， medium dose （0.6μg/kg） dexmedetomidine given group （MDex group） and high dose （1μg/kg） dexmedetomidine given group （HDex group） and control group，each of 20 cases， compared the group remifentanil fentanyl dosage， tramadol dosage， mechanically pain threshold， VAS pain and Ramsay score. Results The patient group HDex open surgery without the use of postoperative analgesic tramadol， laparoscopic surgery group MDex group and HDex group were without the use of tramadol. Open surgery and laparoscopic surgery group group mechanical pain threshold were associated with the amount of dexmedetomidine had negative correlation（r = 0.42， 0.43， P <0.05）， laparotomy high dose（1μg/kg） dexmedetomidine 24h after extubation care given microphone returned to normal， laparoscopy dose（0.6μg/kg） dexmedetomidine given 24h after extubation basically returned to normal. Open surgery and laparoscopic surgery group pain scores were associated with the amount of dexmedetomidine had negative correlation（r = -0.39， -0.41， P <0.05）. Conclusion Dexmedetomidine set at laparotomy or laparoscopic surgery can reduce pre-administration of remifentanil induced postoperative pain sensation and hyperalgesia in a dose-dependent effect， the dose required in open surgery is higher than in laparoscopic surgery.
[Key words] Dexmedetomidine； Remifentanil； Hyperalgesia； Pain； Abdominal surgery
瑞芬太尼是一种新式超短效μ阿片受体激动剂麻醉药，因为具有起效快、镇痛作用好、作用时刻短、无积蓄的优势，近年来被广泛运用于全凭静脉或联合吸入的全身麻醉，但长期大剂量输注极易导致循环系统不安稳以及术后痛觉过敏和术后痛苦康复较快等不良反响[1]，限制了其临床作用的发挥。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一种α2受体激动剂，联合运用构成冷静、镇痛和抗交感作用的叠加效应，改进镇痛作用、削减镇痛冷静药物用量及多种麻醉药物联合很多运用的不良反响[2]，现在研讨以为其对瑞芬太尼术后痛觉过敏有缓解作用[3]，但对不同剂量右美托咪定的影响作用研讨罕见。本研讨对不同剂量右美托咪定在开腹和腹腔镜手术中预给药对瑞芬太尼致术后痛苦与痛觉过敏的影响进行研讨，为临床供给根据。
1目标与办法
1.1研讨目标
选用随机法挑选2012年2月～2013年5月在黄岩中医院行择期全凭静脉全麻下腹部开腹手术及腹腔镜手术患者各80例，共160例。归入规范：①美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；②年纪>18岁，<65岁。扫除规范：①兼并严峻心血管疾病、肝肾功能反常；②恶性肿瘤；③缓慢痛苦病史；④精神妨碍病史；⑤酒精或药物依靠病史；⑥α2受体激动剂过敏病史；⑦近30 d内有全麻史。腹部开腹手术患者年纪25～62岁，均匀 （36.49±10.26）岁，男37例，女43例，腹腔镜手术患者年纪23～62岁，均匀 （37.55±10.57）岁，男45例，女35例。
1.2研讨办法
1.2.1分组办法 按手术办法分隔腹手术组和腹腔镜手术组，作为不同手术办法调查样本。开腹手术组和腹腔镜手术组别离再随机分小剂量（0.2μg/kg）右美托咪定组（LDex组）、中剂量（0.6μg/kg）右美托咪定组（MDex组）和高剂量（1μg/kg）右美托咪定组（HDex组），并设未运用右美托咪定的对照组各20例。
1.2.2麻醉办法 术前禁食8h，进入手术室后注册静脉通道，衔接生命体征监护仪、麻醉机、脑电双频指数（BIS）监护仪，麻醉诱导前按分组剂量匀速静脉输注右美托咪定，10 min完结，对照组给予等量生理盐水。麻醉诱导选用咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、瑞芬太尼2μg/kg、维库溴铵0.12mg/kg，后走气管插管，术中全凭静脉，瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）、丙泊酚（4～6）mg/（kg·min）、维库溴铵0.06 mg/（kg·min），继续输注保持，保持BIS在30～60规模。手术结束时停药，拔除气管插管。术后镇痛选用曲马多静脉输注。
1.3调查目标
术前1d、拔管后1h、拔管后8h、拔管后24h选用Von Frey纤毛法[4]在切断下5cm处进行机械性痛阈定量测定；拔管后1h、拔管后8h、拔管后24h选用视觉模仿评分法（VAS）[5]制成痛苦主管点评表，无痛至痛苦在标尺上别离符号0～10分，由患者自评痛苦程度；拔管后1h、拔管后8h、拔管后24h选用Ramsay评分法[6]点评患者冷静程度，烦躁至不能唤醒，别离计为1～6分。记载手术时刻、术后镇痛曲马多运用量。
1.4统计学处理
运用SPSS18.0统计学软件包进行数据剖析，计量材料用均数±规范差（x±s）标明，组间及不一起段比较选用方差剖析，计数材料选用χ2查验，等级材料选用秩和查验，等级相关性选用Spearman等级相关剖析，P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1不同剂量右美托咪定组临床材料比较
开腹手术患者组和腹腔镜手术组不同剂量右美托咪定组年纪、性别、手术时刻和瑞芬太尼用量之间比较，差异无统计学含义（P>0.05），但术后曲马多用量比较，差异有统计学含义（P<0.05），开腹手术患者组的HDex组术后无需运用曲马多镇痛，腹腔镜手术组的MDex组和HDex组术后无需运用曲马多镇痛，见表1、2。
表1 开腹手术组不同剂量右美托咪定组临床材料比较（x±s，n=20）
表2 腹腔镜手术组不同剂量右美托咪定组临床材料比较（x±s，n=20）
2.2不同剂量右美托咪定组机械性痛阈比较
开腹手术组不同剂量右美托咪定组术后均机械性痛阈均显着下降，并逐步上升，其间HDex组下降起伏最小，拔管后24h根本康复正常，开腹手术组机械性痛阈与右美托咪定用量呈正相关（r=0.42，P<0.05），见表3。腹腔镜手术组除HDex组术后均机械性痛阈均显着下降，并逐步上升，MDex组拔管后24h根本康复正常，腹腔镜手术组机械性痛阈与右美托咪定用量呈正相关（r=0.43，P<0.05），见表4。
2.3不同剂量右美托咪定组VAS痛苦程度和Ramsay评分比较
开腹手术组和腹腔镜手术组不同剂量右美托咪定组术后各时段痛苦程度评分比较，差异均有统计学含义（P<0.05），痛苦程度评分均与右美托咪定用量呈负相关（r=-0.39、-0.41，P<0.05），开腹手术组和腹腔镜手术组不同剂量右美托咪定组术后冷静评分比较，差异均无统计学含义（P>0.05），表5、6。
3评论
研讨以为，术后损害性刺激的发作率高，约40%的患者术后发作急性痛苦，50%以上胸外科及截肢患者术后发作缓慢痛苦，术后机械性痛阈下降引起痛觉过敏与术后急性和缓慢痛苦的发作有关[7，8]。瑞芬太尼引起受痛觉过敏的作用强于其他阿片类药物，其机制可能与瑞芬太尼停药后使μ受体神经源性激活NMDA受体，经过一氧化氮组成酶组成很多一氧化氮发作毒性作用引起脊髓背角神经元振奋性升高、出现中枢神经灵敏染有关[9，10]。跟着手术时刻延伸，输注的瑞芬太尼量添加，术后出现急性痛苦和痛觉过敏的可能性添加，则术后镇痛处理需求随之升高，而开腹和腹腔镜手术的特色及时刻存在显着差异，因而，本研讨别离对两种办法的腹部手术进行调查。选用Von Frey纤毛法定量测定皮肤痛阈值，进而客观反映部分机械性痛阈的改动，而患者痛苦程度则由VAS法进行片面点评，经过客观和片面点评结合有利于术后痛苦的判别。
右美托咪定经过激动α2肾上腺素能受体按捺交感神经振奋，作用于脑干蓝斑核发作冷静、催眠、抗焦虑、抗应激反响作用，并与阿片类药物有协同作用增强麻醉作用，削减阿片类药物用量和不良反响[11，12]。本研讨在右美托咪定负荷量规模内设定低、中、高剂量，在开腹和腹腔镜腹部手术前预给药，成果显现，在患者一般状况和瑞芬太尼用量无显着差异的基础上，术后曲马多镇痛用量跟着右美托咪定剂量添加而显着削减，在开腹手术组的HDex组术后无需镇痛处理，而腹腔镜手术组的MDex组和HDex组均无需镇痛处理，从旁边面反映右美托咪定用量可能与术后痛苦程度有关，且腹腔镜手术较少的用药量也可到达较好缓解术后痛苦作用。
Von Frey纤毛法主要在糖尿病组周围神经病变中运用，可较精确的反映皮肤机械性痛阈改动，并具有可重复性，为痛觉过敏供给较客观的参阅值[13]。开腹手术因为皮肤切断及皮下组织损害规模较腹腔镜手术大，因而术后痛苦程度会较腹腔镜手术大，本研讨术前测定手术部位皮肤机械性痛阈可见，一切患者痛阈差异均无显着性，可是拔管后1h大部分患者均出现了痛阈下降的现象，尤其是两个对照组，在未运用右美托咪定的状况下，痛阈下降下降显着，且康复缓慢，拔管后24h仍显着低于术前，均标明运用瑞芬太尼进行全凭静脉麻醉开腹或腹腔镜手术术后患者均出现了痛觉过敏[14]，简略比较估测开腹手术痛觉过敏现象较腹腔镜手术显着，可能与手术伤口小、手术时刻短、瑞芬太尼用量少有关，可为临床用药供给参阅。开腹手术组中拔管后1h各组均出现机械性痛阈显着下降，但HDex组降幅最小，且上升速度最快，在拔管后24h已根本康复术前水平，相关性剖析显现，机械性痛阈与右美托咪定用量呈正相关；腹腔镜手术组也得到相类似的成果。从患者片面对痛苦程度的判别剖析，术后痛苦程度出现升高后下降的趋势，而开腹手术组和腹腔镜手术组的HDex组改动起伏最小，两种手术办法的痛苦程度与右美托咪定用量均呈负相关，成果与机械性痛阈成果相同，机械性痛阈越低则患者对应感触到的痛苦程度越高，则片面感触得到客观值支撑，标明痛觉过敏与患者术后痛苦发作有关，而右美托咪定对痛觉过敏和术后痛苦均有显着的缓解作用且存在剂量依靠联系[15]。有研讨标明，右美托咪定对NMDA受体作用有浓度依靠的按捺效应，一起按捺腺苷酸环化酶对神经元的振奋作用[16]，故右美托咪定可对瑞芬太尼引起的中枢灵敏染发作按捺，下降痛苦感觉神经灵敏性，反抗机械性痛阈下降，缓解痛觉灵敏；患者对手术损害导致的损害性刺激的反响性下降，一起右美托咪定能有效地按捺围手术期应激反响[17]，有助于安稳患者心情，进步机体对痛苦的耐受度[18]。各组Ramsay评分无显着差异，标明瑞芬太尼和右美托咪定联合术后麻醉清醒和抗烦躁的作用均较好。
综上所述，右美托咪定在开腹或腹腔镜手术时预给药均能减轻瑞芬太尼致术后痛苦感觉和痛觉过敏，并存在剂量依靠效应，开腹手术引荐运用较高剂量，而腹腔镜手术则引荐中等剂量，可获得较好协同作用并削减药品用量，优化麻醉计划，节约医疗资源。
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（收稿日期：2014-01-07）
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（收稿日期：2014-01-07）
