余永强+叶文珊+梁全+刘洋+谭杨劲
[摘要] 意图 评论双管硬通道微创钻孔（DTMTHPD）医治缓慢硬膜下血肿（CSDH）的作用。办法 100例CSDH患者随机分为A组（n=50）和B组（n=50），别离选用传统钻孔冲刷引流术和双管硬通道微创钻孔冲刷引流术进行医治，比照两组的医治作用、并发症和患者满意度。成果 B组的作用显着和好转例数均较A组增多且医治无效的患者显着削减，总有功率96.0%，显着高于A组（P<0.05）。B组患者血肿复发、继发颅内血肿、颅内积气等并发症的发作例数均较A组显着削减（P<0.01）。B组患者整体满意度（84%）高于A组（70%），差异有统计学含义（χ2=4.57，P<0.05）。定论 DTMTHPD冲刷引流术医治CSDH治好率高，并发症少，作用优于传统钻孔引流术。
[要害词] 缓慢硬膜下血肿；双管硬通道；微创钻孔；并发症
[中图分类号] R651 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）17-0158-03
Efficacy analysis of double-barreled hard channel minimally invasive drilling in treatment of chronic subdural hematoma
YU Yongqiang YE Wenshan LIANG Quan LIU Yang TAN Yangjin
Department of Neurosurgery， Huizhou Third Peoples Hospital in Guangdong Province， Huizhou 516000，China
[Abstract] Objective To investigate the efficacy of double-barreled hard channel minimally invasive drilling（DTMTHPD） in the treatment of chronic subdural hematoma（CSDH）. Methods One hundred patients with CSDH were randomly divided into group A（n=50） and group B（n=50）， and group A received the traditional drilling irrigation and drainage treatment and group B received the double-barreled hard channel minimally invasive drilling irrigation and drainage treatment respectively. The treatment effects， complications and patient satisfaction of the two groups were compared. Results The numbers of patients with remarkable efficacy and improvement of group B both increased compared with those of group A and the number of ineffective patients reduced significantly. The total effective rate of group B was 96.0%， which was significantly higher than that of group A（P<0.05）. The numbers of cases of hematoma recurrence， secondary intracranial hematoma， intracranial pneumatosis and other complications of group B all reduced significantly compared with those of group A（P<0.01）. The overall satisfaction of group B（84%） was higher than that（70%） of group A， with statistically significant difference（χ2=4.57，P<0.05）. Conclusion DTMTHPD irrigation and drainage has higher cure rate， less complications and better efficacy than the traditional drilling drainage in the treatment of CSDH.
[Key words] Chronic subdural hematoma； Double-barreled hard channel； Minimally invasive drilling； Complications
缓慢硬膜下血肿（CSDH）是神经外科的一种常见病，约占颅内血肿的10%[1]。传统的CSDH医治首选的办法是钻孔引流术（BHID）[2]，但BHI术后并发症的发作率依然偏高，严重影响手术的作用[3]。以最小的损害抵达最好的医治缓慢硬膜下血肿的作用研讨具有重要含义。本文回忆性剖析我院2010年1月～2014年1月手术医治CSDH患者100例的材料，其间50例选用传统办法钻孔冲刷引流，50例选用新办法“双管硬通道微创钻孔冲刷引流术”进行医治，比较剖析两组作用、并发症和满意度，现报导如下。endprint
1 材料与办法
1.1一般材料
选取缓慢硬膜下血肿患者100例，按数字随机法分为A组和B 组，每组50例。头痛、头昏92例，反应迟钝76例，精力症状65例，对侧肢体轻瘫86例，锥体束征阳性70例。有清晰外伤史90例，病程3周～4个月。头颅CT扫描确诊病变部位成果显现A组：额颞顶部41例，延及枕部9例。单侧45例，双侧5例，中线结构移位>1 cm 35例，血肿量60～180 mL，均匀105 mL。B组：额颞顶部42例，延及枕部8例。单侧43例，双侧7例，中线结构移位>1 cm 36例，血肿量60～190 mL，均匀110 mL。A组男40例，女10例，年纪30～86岁，中位数年纪68岁，其间60岁以上40例（80%）。B组男42例，女8例，年纪31～88岁，中位数年纪69岁，其间60岁以上42例（84%）。两组患者根本材料比较差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2手术办法
1.2.1传统办法钻孔引流 局麻或加根底麻，钻孔点依据术前CT片定位挑选额、顶部血肿最厚处各做4 cm长直切断，颅骨钻孔，切开硬脑膜，别离置入10号软硅胶管，并多个方向摆管探查灌水冲刷，直至冲刷液根本弄清，缝合切断，低位引流管继续闭式引流，术后24～48 h行头颅CT复查，2～3 d拔除引流管。
1.2.2双管硬通道微创钻孔冲刷引流术 手术材料：选用北京万特福公司出产的“一次性运用颅内血肿铲除套装”（YL-1型针钻一体硬通道管），标准：长2 cm，直径0.3 cm，数量2条。手术操作规程：局麻或加根底麻，选用一次性运用颅内血肿铲除套装（YL-1型硬通道管），选取2条长2 cm标准的钻头，别离在额顶部（即血肿的前、后部）血肿较厚处，经皮微创钻孔进入硬膜下血肿腔。头皮只需直径0.3 cm点状穿刺损害。经过双管前后替换注入生理盐水冲刷、引流，置换血肿液。双管均不装置破坏针，构成“空心管”，能够确保引流疏通，以及纤维蛋白降解产品（FDP）的彻底排出，削减血肿的复发。冲刷引流液转清后拔除顶部管，保存额部管作术后引流。术后24～48 h行头颅CT复查，2～3 d拔除引流管。
1.3作用鉴定[4]
显着：血肿消失，症状和体征消失，可正常日子；好转：血肿消失、症状好转，可有神经功用障碍，日子可自理；无效：血肿未彻底消失， 症状和体征无显着改进， 日子不能自理。总有功率=（显着+好转）/总例数×100%。患者满意度鉴定：术后待患者清醒后查询患者对医治整体作用点评，点评包含十分满意、满意和不满意。
1.4 统计学办法
使用SPSS16.0软件，计数材料选用χ2查验，计量材料选用t查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1两组患者医治作用比较
与A组比较，B组患者作用总有功率显着高于A组，差异有统计学含义（P<0.05），见表1。
表1 两组患者医治作用比较
2.2两组患者并发症状况比较
术后均复查头颅CT，随访4个月。与A组比较，B组患者血肿复发、继发颅内血肿、颅内积气等并发症的发作例数均显着削减，差异有统计学含义（P<0.01），见表2。
表2 两组患者并发症状况比较
2.3两组患者满意度比较
A组50例患者中，15例患者不满意，患者整体满意度为70%，B组50例患者中，不满意的患者有8例，患者整体满意度为84%，两组患者整体满意度比较，差异有统计学含义（χ2=4.57，P<0.05）。
3 评论
缓慢硬膜下血肿（CSDH）的发病机制是由于血肿中纤维蛋白降解产品（FDP）增高，导致部分纤溶功用亢进[5]。FDP增高的原因是纤溶酶原激活物（T-PA）增高使纤溶酶原转化为纤溶酶，使纤维蛋白降解，然后按捺凝血酶与纤维蛋白单体聚合，添加毛细管通透性，导致包膜中毛细血管和小静脉样血管不断缓慢出血，然后使血肿逐步增大[6]。外科医治的意图是充沛引流血肿液，消除纤维蛋白降解产品，使血肿腔陷落，促进血肿膜吸收[7]。传统公认首选的办法是钻孔引流术（BHID），一般多挑选在顶结节前，也有挑选在血肿最厚处，还有挑选在血肿最低处的[8]。传统办法需求置入硅胶管并要多个方向摆管探查灌水冲刷[9]。而“晚年”往往意味着更多的根底病、更差的手术耐受性和更多的术后合并症[10]。近年来，越来越多的报导显现，传统办法术后并发症的发作率依然偏高，甚至有置管时刺进脑内的风险，术后血肿复发率仍有3.7%～38%，死亡率1.5%～8%[11，12]。常见的并发症有血肿复发、继发性颅内血肿、颅内积气和张力性气颅等[13]。评论有用医治CSDH和防备并发症的医治办法具有重要含义。
本研讨成果显现，选用“双管”“硬通道”新技能的技能特征为：①要害技能：微创、双管、硬通道、前后替换、水流冲刷引流[14]。②手术不切开头皮，只需0.3 cm直径点状头皮穿刺损害，真实做到微创，并能够确保在密闭环境下置换血肿液，避免气颅的发作。③双管构成“空心大管”，前后替换水流冲刷更有利于血肿的彻底铲除和引流的疏通，削减血肿复发。④规划准确，确保安全：硬通道管端钝头，管长2 cm，刚好穿过硬脑膜抵达硬膜下血肿腔，并与脑皮层坚持必定的间隔，确保安全。
双管硬通道微创钻孔医治具体操作应留意几个问题：（1）穿刺点挑选问题：别离在额、顶部（即血肿的前、后部）较厚处，一起要留意避开颞浅动脉、脑膜中动脉等重要血管，以削减术中损害继发颅内血肿时机。（2）头皮创伤愈合问题：钻孔穿刺时，可向钻头冲水降温处理，避免因钻头高速转动产热而灼伤头皮。别的钻头彻底进入后，帽盖往往会顶压头皮，须再拔出少数，使钻头帽盖与头皮坚持0.1 cm的间隔，避免影响头皮创伤血运而愈合不良。本组有2例创伤愈合不良与此有关。（3）钻孔损害与硬膜外血肿问题：钻孔时穿刺针经过颅骨内板、硬脑膜进入硬膜下腔时，须一次性快速穿透，避免分层进针，不然易构成硬脑膜潜行剥离而构成硬膜外血肿并发症[15]。（4）钻头长度挑选问题：挑选管长2 cm的钻头，能满意抵达硬膜下腔而不伤及脑皮层。（5）手术操作技能与气颅问题：硬通道密闭式冲刷引流，冲刷过程中有进有出，制止抽吸成负压，只需操作妥当就不会或只需少数气体进入血肿腔，能够避免张力性气颅的发作。本组无一例发作张力性气颅。（6）手术操作技能与血肿复发问题：手术选用双管替换水流脉冲式冲刷引流，双管替换，用力进行脉冲式冲刷，一管冲一管流，一进一出，前后冲刷替换置换血肿液，使水流在血肿腔内构成涡流，以彻底铲除血肿残渣及纤维蛋白降解产品（FDP），是避免血肿复发的要害，也是整个冲刷引流术的要害，本组无一例复发。（7）手术恢复护理问题：为促进提前恢复，术后应留意：①术后卧床歇息，坚持头低位，以便添加颅内压使血肿腔提前闭合；②术后当天引流管举高5 cm，以防颅内压过低不习惯，次日再低位引流；③假如引流出很多脑脊液，超越300 mL，则须再举高引流，或拔管。硬膜下积液演变成缓慢硬膜下血肿的病例多呈现上述状况，由于术后又变成少数硬膜下积液，加强养分，可治好；④术后大剂量补液或多饮水，弥补低渗盐水3000 mL左右，促进脑复位；⑤术后引流3 d左右，复查CT，引流量削减，尽早拔管，头皮创伤缝合一针以防脑脊液漏。endprint
综上所述，双管硬通道微创钻孔冲刷引流术归于“微创”手术，具有微创、快速、安全、有用、并发症少等长处，习惯证宽，禁忌证少，亦可用于内科根底病的晚年患者，值得临床推广使用。
[参考文献]
[1] 王忠实. 神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技能出版社，2005：442.
[2] 宋业纯，吕胜青，张银，等. 3种微创技能医治缓慢硬膜下血肿的作用剖析[J]. 第三军医大学学报，2012，34（14）：1458-1460.
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[12] 周劲，刘皇勇，冉庆国，等. 缓慢硬膜下血肿临床剖析[J]. 激光杂志，2013，（4）：114-115.
[13] 刘新志. 54例缓慢硬膜下血肿术后常见并发症及医治剖析[J]. 我国现代医学杂志，2012，22（29）：99-101.
[14] 王瀛漪，张焕夫，张希阳. 硬通道、软通道微创技能归纳使用医治脑出血52例临床作用调查[J]. 心脑血管病防治，2009，9（1）：36-38.
[15] 吴建宏，高卫国，徐鸣，等. 微创穿刺术医治缓慢硬膜下血肿[J]. 临床神经外科杂志， 2008，5（4）：218-220.
（收稿日期：2014-03-20）endprint
综上所述，双管硬通道微创钻孔冲刷引流术归于“微创”手术，具有微创、快速、安全、有用、并发症少等长处，习惯证宽，禁忌证少，亦可用于内科根底病的晚年患者，值得临床推广使用。
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（收稿日期：2014-03-20）endprint
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（收稿日期：2014-03-20）endprint
