罗杰多 罗雨桥 黎伟文 黎全猛 钟小荣
[摘要]意图 评论保存棘突韧带复合体医治腰椎退变性疾病的临床作用。办法 回忆性剖析2010年6月～2014年12月采纳保存棘突韧带复合体医治腰椎退变性病变的26例患者的临床材料，记载术前与末次随访的VAS、JOA以及ODI评分；剖析交融附近节段UCLA分型的发展状况。成果 随访6～36个月，VAS评分术前为（8.00±0.75）分，末次随访为（1.10±1.05）分，差异有统计学含义（P<0.001）；JOA评分术前为（7.45±5.73）分，末次随访为（23.10±3.05）分，差异有统计学含义（P<0.001）；ODI评分术前为（30.10±10.40）分，末次随访为（5.10±3.20）分，差异有统计学含义（P<0.001）。临床成果以Mac-Nab规范鉴定，优22例，良2例，可2例，优良率为92.3%。26例患者中，24例交融附近节段UCLA分型无发展，1例患者由术前B级发展为C级，1例患者由术前C级发展为D级，无一例需求手术医治。定论 保存棘突韧带复合体医治腰椎退变性疾病在有用减压、松解神经根、交融手术节段的一起，可有用维护腰椎的安稳性，削减附近节段退变（ASD），临床作用满足。
[关键词]腰椎；退变性疾病；棘突韧带复合体；椎弓根钉；腰椎交融术；内固定；附近节段退变；手术作用
[中图分类号] R681.55 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）2（a）-0093-04
[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of reserving spinous process ligament complex in the treatment of lumbar degenerative diseases.Methods From June 2010 to December 2014，26 cases clinical data of spinous process ligament complex treatment of lumbar degenerative disease was analyzed retrospectively，VAS，JOA and ODI scores were recorded Pre-operatively and at last follow-up.The progress of adjacent segment UCLA classification was analyzed. Results After follow-uped for 6-36 months，VAS score was imporved from （8.00±0.75） to （1.10±1.05） at the last follow-up，the difference was statistically significant （P<0.001）； JOA score was improved from （7.45±5.73） points to （23.10±3.05） points at the last follow-up，the difference was statistically significant （P<0.001）.ODI score was imporved from （30.10±10.40） points to （5.10±3.20） points at the last follow-up，the difference was statistically significant （P<0.001）.The clinical results were evaluated by Mac-Nab criteria.The results were excellent in 22 cases，good in 2 cases and fair in 2 cases，with an excellent and good rate of 92.3%.According to UCLA，24 cases without progression，1 case progressed from level B to C，1 case progressed from C to D，there was no need for further surgery.Conclusion Reserving spinous process ligament complex in treatment of lumbar degenerative disease can achieve effective decompression，release nerve root compression，promote fusion，and can effectively protect the stability of lumbar spine，reduce adjacent segment degeneration （ASD），the clinical outcomes are satisfied.
[Key words]Lumbar vertebrae；Degenerative disease；Spinous process-ligament complex；Pedicle screw；Lumbar fusion；Internal fixation；Adjacent segment disease；Therapeutic effect
脊柱交融術有100多年的前史，在腰椎退行性疾病方面得到广泛的运用，不管在安稳脊柱及保持椎空隙高度上都获得满足的临床作用，是医治腰椎退行性疾病的金规范[1]。然而在医治腰椎退变性疾病传统后路腰椎脊柱交融术损坏了棘突韧带复合体，术后附近节段退变导致附近节段退变性疾病，即邻椎病。本研讨回忆性剖析采纳保存棘突韧带复合体医治腰椎退变性病变的26例患者的临床材料，旨在评论保存棘突韧带复合体医治腰椎退变性疾病的临床作用，现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
选取2010年6月～2014年12月经保存医治无效采纳保存棘突韧带复合体医治腰椎退变性病变的26例患者的临床材料进行回忆剖析，其中男12例，女14例；年纪42～70 岁，均匀（54.3±6.8）岁；椎体滑脱5例，椎间盘杰出10例，腰椎不稳6例，腰椎管节段性狭隘5例。归入规范：①腰椎间盘杰出急性期后兼并继续性腰痛；②缓慢椎间盘退变兼并腰痛，退变约束在1～2个节段；③因为减压构成节段性不稳倾向；④腰椎间盘病变兼并有椎弓病变；⑤临床与印象学一起证明的节段性不稳。扫除规范：①多节段腰椎退行性病变；②兼并严峻骨质疏松；③有感染、肿瘤等病史。
1.2手术办法
全身麻醉后，取俯卧位，腹部悬空。C臂机透视，定位病变节段，惯例露出病变空隙上下椎棘突、椎板，两边的关节突、峡部，不露出横突，以咬骨钳及髓核钳铲除一切软安排以露出进针点，尤其是峡部，以椎板拉钩开软安排，按“人”字脊定位法，咬去少量骨皮质，于病变椎空隙上下椎体别离置入适合椎弓根螺钉，C臂机透视的确椎弓根钉方位好，术中视病况挑选双侧多半椎板扩展开窗或单侧半椎板减压，一直保存棘上韧带、棘间韧带、棘突及棘突根部椎板等棘突韧带复合体，最好能保存椎板上缘部分骨质，以支撑棘突韧带复合体，最终咬除黄韧带，如滑脱者峡部增生需探查出口神经根及走行神經根4条神经根，探查椎间盘清晰杰出方位或滑脱节段或狭隘或不稳节段，如有压榨，应给予切除，松解受压榨的神经根，侧隐窝狭隘者应切除小关节突内侧1/3，再处理椎空隙，硬膜外曲张静脉丛以双极电凝止血。神经拉钩当心牵开并维护神经根，环状切开后纵韧带及纤维环，运用绞刀及刮匙重复于病变椎空隙中切除病变椎间盘髓核安排、软骨终板，保存骨性终板，为椎空隙植骨做准备。取试模刺进椎空隙，以递加次序顺次撑开，丈量椎空隙宽度，参阅术前所测上下空隙高度的均匀数，挑选较试模直径大1～2 mm的交融器，取切除的椎板做成碎骨粒填入交融器，取植骨漏斗将剩下的碎骨粒填入椎空隙内，冲夯实，最终置入Cage至距椎体后缘0.3～0.5 cm。峡部开裂处及关节突也咬除皮质骨进行植骨。再次C臂机透视承认内固定及Cage方位好，神经根减压满足，放置负压引流管，逐层缝合切断，典型病例见图1～3。
1.3术后处理及随访
术后惯例运用抗感染、消肿止痛、神经养分等支撑对症医治。伤口引流24～48 h后视引流量状况拔出引流管。术后前期活动，第1天开端双下肢屈伸活动，5～7 d开端直腿举高功用练习；1周能够离床活动，4周后逐步康复日常日子自理。
1.4调查目标
一切患者术前、术后末次随访记载痛苦视角模仿评分（VAS）[2]，日本矫形外科学会评分（JOA）及Oswestry功用障碍指数评分（ODI），VAS满分10分：0标明无痛，10代表最痛；JOA满分29分，最低0分，分数越低标明功用障碍越显着。ODI满分50分，分越高标明功用障碍越严峻。临床成果以MacNab规范鉴定，优：无痛、运动受限，能参与正常作业和活动；良：偶发非神经性痛苦，主要症状减轻，能够参与调整好的作业；可：必定程度的功用改进，仍为残废和（或）赋闲状况；差：检出继续的神经根受损体现、术后症状重复发作，不得不手术医治。术前、术后1周，末次随访时所拍照腰椎正侧位（术前及随访时加拍过伸过屈动力位）X线，调查术前、术后椎空隙改变，内固定物方位有无松动、开裂、椎间交融状况，选用Suk等[3]的规范鉴定椎间植骨交融状况，并丈量交融相邻节段中立位椎间视点，高度及动力位下椎间活动度（ROM）。依据Cobb法丈量动态固定节段Cobb角：过伸位Cobb角-过屈位Cobb角即为椎间活动度（ROM）。现在在判别腰椎交融术后ASD的规范较多，大体上可分为印象学确诊及临床确诊，而印象学确诊又分为X线查看及MRI和CT查看的确诊规范。显着依托X线的腰椎侧位及动力位更简单遍及，依据相邻椎间盘X线片上退变程度的UCLA（University of California，Los Angeles）分型规范[4]来断定印象学上呈现的ASD，UCLA分型规范：UCLA A级，椎空隙高度正常；UCLA B级，椎空隙高度削减20%，无显着骨赘构成；UCLA C级，椎空隙高度削减20%，一起增生骨赘长度>3 mm；UCLA D级，呈现显着终板硬化。
1.5统计学办法
选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行剖析，计量材料以均数±规范差（x±s）标明，选用t查验或将数据进行变量变换后进行t查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1术前及末次随访VAS评分、JOA评分及Oswestry功用障碍指数评分的比较
患者的腰腿痛均有不同程度的改进，手术作用选用视角模仿（VAS）评分和日本矫形外科学会（JOA）评分。随访6～36个月，术后VAS评分、JOA评分及Oswestry功用障碍指数评分均较术前改进，差异有统计学含义（P<0.01）（表1）。临床成果以Mac-Nab规范鉴定，优22例，良2例，可2例，优良率为92.3%。患者的内固定材料无松动、开裂，Cage无掉落，下沉。选用Suk规范鉴定椎间植骨交融状况，置入交融术后3～12个月X线片示到达骨性交融规范。
2.2相邻节段临床影响的成果
随访26例患者，24例交融附近节段UCLA分型无发展，1例患者由术前UCLA分型B级发展为C级，1例患者由术前UCLA分型C级发展为D级，无一例需求手术医治，ASD印象学发病率为7.69%。
3评论
近年来，虽然非交融技能在腰椎退行性疾病医治中得到必定的运用，但其远期临床作用仍不必定，乃至需交融术来补偿，腰椎交融术仍是医治的金规范[1]。杜国聪等[5]经过回忆性剖析10年68例腰椎退行性疾病患者的临床材料，发现后路减压植骨交融内固定术在医治腰椎退行性病变中近期的作用与单纯减压非交融类似，可是术后2年作用交融组愈加显着，且在术后腰腿痛苦复发、附近节段退变等方面的并发症发作率更低。李分明等[6]也以为腰椎交融术在腰椎退行性病变中可添加腰椎安稳性、免除神经压榨、缓解临床症状及体征。腰椎交融术应该严厉把握手术习惯证，其主要为：确诊清晰，经正规非手术疗法无效，并影响作业和日子者，包含椎间盘源性腰痛，腰椎间盘杰出症，腰椎不稳及轻度腰椎滑脱，应及早施行手术。为防止内植物松动、下沉、植入困难，前方骨桥构成导致椎空隙无法撑开者、严峻骨质疏松患者等忌讳运用。多家报导提示椎间交融术为医治脊柱不安稳等腰椎退行性病变所造成的腰腿痛的有用办法，也是防备再次手术的重要办法。术中与病变椎空隙恰当植骨并无争议[7]。因为手术中咬取椎板等作为单纯植骨的骨量有限，取髂骨带来新的损害，术后取骨区痛苦，乃至部分感染发作，添加手术时刻及出血量，影响术后康复等坏处，许多患者及术者并不愿意行髂骨取骨。联合Cage成为有用补偿骨量缺乏的办法，一起也简单被患者承受。在退行性病变中椎弓根钉联合椎间Cage在脊柱交融中比单纯植骨交融率更高，安稳性更好。汤长华等[8]经过5年31例患者运用单枚交融器植骨结合椎弓根体系内固定医治腰椎狭隘症及腰椎不稳等退行性疾病获得杰出的临床作用，以为单枚交融器植骨结合椎弓根体系内固定是抱负的手术办法。行全椎板或单侧椎板切除的挑选原则上能单边减压就单边，林定坤等[9]以为单侧剥离相同能够到达双侧减压意图，一起行椎弓根内固定术，保存椎板侧能够防止剥离，削减伤口、出血量及手术危险，术后痛苦缓解敏捷。李超等[10]也以为应该尽量防止全椎板减压的方法尽可能保存头端后部韧带复合体结构的完整性以削减术后相邻节段退变的发作。本研讨26例患者，联合Cage医治临床成果来看，术后均获得杰出的临床作用，Cage无后移位、脱出，有用填充病变椎空隙，术后脊柱交融率高，更好的安稳性。
腰椎退行性病变手术医治现在仍以后路为主，后路手术对椎板、关节突、棘突等结构损坏，影响脊柱后柱的安稳性[10-11]。本研讨在保存棘突韧带复合体的条件下行椎管减压，椎间交融获得了既到达有用减压，松解神经根，顺畅交融减压节段，又可有用维护腰椎的安稳性，削减附近节段退变（ASD）。后方韧带复合体由棘上韧带，棘间韧带黄韧带及小关节囊构成，损害导致脊柱的安稳性变差，其本身的修正才能也较差，所以在术中怎么维护其防止损害，尤其是维护好棘突韧带复合体，削减对术后脊柱安稳性的影响至关重要。传统后路腰椎交融术对后方韧带复合体的损害导致安稳性下降诱发ASD发作[12]。任睿双等[13]也在研讨保存后方韧带复合体椎间交融术与传统后路敞开手术医治腰椎间盘杰出症等退行性病变中，发现保存后方韧带复合体椎间交融术较传统后路敞开手术更为适合，腰椎的安稳性损坏小，削减附近节段退变，更能显着改进患者术后腰椎功用。腰椎交融术后ASD是指腰椎交融术后与交融区域附近非交融节段（上或下）呈现退行性病变，可能导致腰腿痛症状再次发作，影响腰椎交融术后的远期作用，乃至需手术医治。在临床上，为差异与印象学上的确诊，要求术后6个月新呈现与印象学ASD相符的临床症状，可确诊为附近节段退变性疾病。近年来在腰椎交融术医治腰椎退行性疾病得到满足作用，并发症少而被脊柱外科医生遍及运用于医治多种腰椎退行性疾病，但术后ASD引起了国内外学者的重视。其发作率在很多的文献中也有不同，为3.0%～72.7%，报导纷歧，而附近节段退变性疾病显着更低，为1.9%～30.3%。近年来大多数学者研讨热门放到ASD发作的影响要素上。虽然患者的本身要素（年纪、性别、绝经期、骨质疏松、早已存在的附近节段退变及肥壮、吸烟、活动度等）对ASD发作的影响不可防止，但手术相关要素，包含附近节段预防性减压、椎弓根螺钉植入方位、矢状面平衡、术中椎空隙的过度撑开、交融方法、交融长度、交融视点及交融方位，尤其是后方棘突韧带复合体的完整性影响更大，可操作性也更强。后方棘突韧带复合体损害影响脊柱的安稳性，其原因在于后方棘突韧带复合体作为约束腰椎前屈的张力带作用丢掉，使得交融附近节段活动度增大，加快ASD。何方生等[14]在施行后路腰椎减压椎间交融内固定医治术中保存后方韧带复合体的腰椎椎间交融术与切除后方韧带复合体的PLIF术比照研讨中也发现腰椎椎间交融术中保存后方韧带复合体比不保存可削减术后前期ASD的发作。近年来微创手术的鼓起，对后方韧带复合体损害性更少，Yee等[15]的回忆性研讨提示TLIF较传统敞开手术术后ASD的发作率低。
保存棘突韧带复合体医治腰椎退行性疾病，能够有用减压，松解神经根，顺畅交融减压节段，又可有用维护腰椎的安稳性，削减ASD，临床作用满足，值得在底层医院推行运用。严峻的骨性椎管狭隘保存棘突韧带复合体若减压不充分，有神经根疝出的危险；严峻的椎体滑脱保存棘突韧带复合体有导致椎体复位困难、减压不充分的可能性。因而应在术中重复权衡利弊，必要时仍需献身棘突韧带复合体，不然无法到达满足的手术作用。
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