郭婷+刘华+张冬英
[摘要]意图 探討一种科学的办理模式，以保证鼻饲管机械通气患者的安全。办法 选取2016年1～7月我院ICU行机械通气的72例患者，依照随机数字表法分为调查组和对照组，各36例。调查组施行鼻饲标准化办理战略，包含防备呼吸机相关性肺炎（VAP）战略及防备肠内养分相关并发症战略，对照组施行传统鼻饲办理办法。两组患者鼻饲液成分具有共同性，比较两组患者养分状况（血清天冬氨酸氨基转移酶、血清白蛋白、前白蛋白及血红蛋白水平），VAP、腹泻、误吸及血糖反常（高血糖、低血糖）发作率，以及鼻饲相关不良事情（拔管、胃管移位、堵管）发作状况。成果 鼻饲后两组患者养分状况低于鼻饲前，差异有统计学含义（P<0.01）。鼻饲后14 d，调查组血清白蛋白、前白蛋白水平与对照组比较，差异无统计学含义（P>0.05），调查组血红蛋白水平高于对照组，差异有统计学含义（t=8.0379，P=0.0000）。调查组鼻饲后14 d的VAP、腹泻、误吸、高糖血症及低糖血症发作率显着低于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）。调查组拔管、胃管移位及堵管发作率均低于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）。而调查组胃潴留发作率与对照组比较，差异无统计学含义（χ2=3.2941，P=0.070）。定论 机械通气患者鼻饲办理施行标准化办理战略能有用下降VAP、误吸、血糖反常发作率，以及鼻饲相关不良事情（拔管、胃管移位、堵管）发作率，值得临床学习。
[关键词]机械通气；鼻饲；呼吸机相关性肺炎；养分；并发症
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）04（b）-0193-05
Effect of standardization management in mechanical ventilated patients with nasal feeding
GUO Ting1 LIU Hua2▲ ZhANG Dong-ying2
1.School of Nursing，Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510515，China；2.Cadres of Health，the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510515，China
[Abstract]Objective To investigate the effect of the standardization management on preventing ventilator-associated pneumonia （VAP） and complications of mechanical ventilation for nasal feeding patients.Methods 72 patients with mechanical ventilation in the intensive care unit （ICU） from January to July 2016，they were randomly divided into observation group and control group，36 cases in each groups.The standardization management strategy was implemented in the observation group，including the prevention of ventilator associated pneumonia （VAP） strategy and prevention of enteral nutrition related complications，while the control group was managed as usual ways.Patients of two groups with nasal feeding liquid ingredients with consistency.The nutritional status （serum glutamic-oxaloacetic transaminase，albumin，prealbumin and the level of hemoglobin），VAP，diarrhea，aspiration and the incidence of pathoglycemia （hyperglycemia，hypoglycemina） and the incidence of adverse events（extubation，stomach tube shift，blockage）.Results After nasal feeding，The nutritional status was lower than before （P<0.01）.After 14 d，the level of serum glutamic-oxaloacetic transaminase，albumin，prealbumin of observation group were compared with control group，with no significant differences（P>0.05），and only the level of hemoglobin in the observation group was significantly higher than the control group（t=8.0379，P=0.0000）.After 14 d，the incidence of VAP，diarrhea，aspiration，the incidence of hyperglycemia and hypoglycemia in the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）.The incidence of unplanned extubation，stomach tube shift and blockage in observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）.No significant difference was found in the incidence of gastric retention between the two groups （P>0.05）.Conclusion The standardization management strategy can reduce the incidence of complications of nasal feeding in patients with mechanical ventilation and it is worth wide application.
[Key words]Mechanical ventilation；Nasal feeding；Ventilator associated pneumonia；Nutrition；Complications
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指树立人工气道进行机械通气48 h后或撤机、拔管48 h内发作的肺炎[1]。VAP是承受机械通气医治的患者最常见的院内感染类型。近年来跟着重症医学的开展，呼吸机的运用规模逐渐增广，运用呼吸机的患者不断增多，导致VAP的发病率显着上升，高发病率带来高逝世率。据报道，在美国，VAP是ICU发作院内感染的第二位要素，是机械通气患者发作院内感染的首因[2-3]，因而，采纳科学有用的办法防备VAP的发作具有重要含义。养分支撑医治是现在公认的ICU标准医治办法之一，肠内养分是现在机械通气患者采纳的首要养分支撑办法，但肠内养分支撑会存在胃-食管返流和误吸等并发症危险，反流和误吸是VAP发作的重要原因，胃-肺途径被以为可能是VAP的发作机制之一[4-8]，因而，需求采纳有用的护理干涉战略来进步患者医治的有用性和下降VAP及肠内养分相关并发症的发病率。可是现在肠内养分护理在临床实践中因各种原因很难共同，存在各种实际问题[9]。本研讨旨在评论对鼻饲管机械通气患者的科学合理的办理战略，以保证患者的安全，为临床作业供给理论依据。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取我院2016年1～7月收治于ICU的机械通气患者72例为研讨方针，一切患者均至少在ICU医治两周，器官插管办法包含经鼻和经口气管插管办法，一切患者均留置富尔凯鼻胃管，每月替换1次。依照随机数字表法分为调查组和对照组，各36例。两组患者鼻饲液均运用由雅培出产的佳维体，其间无糖尿病病史患者用TPF-FOS，糖尿病患者用TPF-D，两者基本成分共同。调查组中男性20例，女人16例；年纪22～78歲，均匀（58.36±13.03）岁。对照组中男性22例，女人14例；年纪21～79岁，均匀（59.19±12.44）岁。两组患者的性别、年纪、疾病类型气管插管办法等材料比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性（表1）。本研讨一切当选患者均签署知情同意书，并经经过我院医学道德委员会同意。
1.2扫除标准
机辅佐通气者；有肠内养分禁忌证患者；急性消化道出血者；机械性肠梗阻者；短肠归纳征者；腹泻；计划手术者；有严峻误吸危险者；急性胰腺炎者；严峻肝、肾功用危害者；癌症晚期姑息医治对养分支撑保存者；已进行肠内养分者；从另一个ICU转入者[10-11]。
1.3 确诊标准
1.3.1 呼吸机相关性肺炎（VAP） ①患者行机械通气>48 h或在拔管后48 h内发作的肺炎；②发热，均匀体温上升≥1℃或许体温>38℃；③血白细胞计数>10×109/L；④呼吸道可见脓性分泌物；⑤肺部有新发作的、逐渐开展的空泛；⑥双肺或一侧肺可闻及干、湿啰音，胸部X线查看示肺纹路增粗、浸润性暗影[12-14]。
1.3.2血糖反常 高糖血症：随机血糖≥13.9 mmol/L；低糖血症：餐后2 h血糖<6 mmol/L[15-16]。
1.3.3胃肠功用反常 腹泻、腹胀、便秘、反流、误吸及胃潴留排便次数多于平常，每天排便≥3次，粪便量和性状发作变化，粪便量增多，不成形，便溏稀，含水量添加，或在必定的时刻内有频频水样便，每天排粪便总量>300 g，有时便中脂肪增多，带有不消化食物，或含有黏液、脓血界说为腹泻；用丈量腹围及腹壁深部触诊法，发现腹部一部分或全腹膨隆界说为腹胀；初次排便需凭借缓泻剂或在初次自行排便今后，每周≤2次大便界说为便秘；从口咽部或器官切开处可见显着的胃内容物界说为反流；因腹内压增高胃十二指肠内容物反流进食管伴或不伴烧心感觉界说为反流；胃残留量>150 ml界说为胃潴留[17-19]。
1.4 归纳办理战略
1.4.1 调查组 建立机械通气鼻饲患者办理专案小组，组员包含医生、养分师以及ICU护理，经过回忆性剖析机械通气鼻饲患者存在的问题，并查阅文献制定机械通气鼻饲患者标准化办理战略，包含防备VAP战略和防备肠内养分相关并发症战略，并专人担任质检。详细计划为：①运用视点校验器，举高床头30°～45°，防备坠积性肺炎。②冷静的患者施行每日唤醒，并留意避免过度冷静。③对病况答应的患者运用弹力袜或施行下肢次序加压泵理疗，避免深静脉血栓。④口腔护理：运用口灵漱口液与抽吸式长柄牙刷履行口腔护理，4次/d，分别为6：00、12：00、18：00和22：00，对口咽分泌物较多的患者酌情添加次数。对不能沉默的患者用生理盐水纱布掩盖口腔。⑤气道办理：运用气道雾化替代气道湿化（运用生理盐水冲刷器官插管），避免加剧肺泡水肿决裂；气管插管气囊压力保持在25～30 cmH2O，班班交代，避免声门下分泌物下滑至肺部，引起感染，也不行压力过大形成气管壁受损；施行继续声门下招引，招引负压为150～200 mmHg，避免压力过大损害气管黏膜。每次吸痰时刻不超越15 s，避免发作低氧血症，每次鼻饲前15 min吸痰。为颅脑损害患者吸痰时，招引距离尽量>10 min，以防发作颅内压累积性升高；病况答应时每日运用排痰机拍背10 min后再吸痰；严厉无菌操作和手卫生准则，不定期查看；每周替换呼吸机管道，有血液或痰液污染及时替换；严厉每2周替换气管插管。⑥尽早撤机练习。⑦鼻饲办理：肠内养分液均由雅培出产的佳维体（基本成分共同），无糖尿病病史患者用TPF-FOS，糖尿病患者用TPF-D；施行继续重力输注办法输注肠内养分液，输注500 ml/次，3次/d，初始输注速度为30 ml/h，后每日添加10 ml/h直至80 ml/h，养分方针按25 kcal/kg换算以确定日鼻饲量；监测胃残留量；每次鼻饲后用60 ml温开水脉冲式冲刷胃管，至少每6小时冲刷1次；运用加温器操控鼻饲液在38～40℃，加温器夹持于距鼻孔处30～40 cm处；鼻饲完毕后坚持半卧位30～60 min。⑧胃管办理：用3M无纺布Y字形胶布固定于鼻尖，再用夹子固定于枕侧。胃管胶布每周替换1次，有松脱或污染随时替换，胃管标签明晰整齐；对有严峻拔管危险的患者，添加一条衬带固定，留意每天查看耳后、枕后受压状况以避免压疮发作，另经家族签署同意书运用球拍式约束带[20-27]。
1.4.2 对照组 依照日常护理办法办理，首要包含呼吸机护理惯例和胃管护理惯例，并无专人质检。
1.5 调查目标
比较两组患者鼻饲前后天冬氨酸氨基转移酶、血清白蛋白、前白蛋白及血红蛋白水平，有无拔管、堵管等不良事情及VAP、腹泻、误吸、血糖反常发作率状况。
1.6 统计学办法
选用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量材料以x±s表明，选用t查验，计数材料用百分率表明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1两组患者医治前后养分状况的比较
鼻饲后两组患者的天冬氨酸氨基转移酶、血清白蛋白、前白蛋白及血红蛋白水均匀低于鼻饲前，差异有统计学含义（P<0.01）。鼻饲后14 d调查组天冬氨酸氨基转移酶、血清白蛋白、前白蛋白水平与对照组比较，差异无统计学含义（P>0.05），调查组仅血红蛋白水平高于对照组，差异有统计学含义（P<0.01）（表2）。
2.2 两组患者鼻饲14 d后VAP、腹泻、误吸及血糖反常发作率的比较
调查组患者的VAP、腹泻、误吸、高糖血症、低糖血症发作率均低于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）（表3）。
2.3 两组患者鼻饲14 d后鼻饲相关不良事情发作率的比较
调查组拔管、胃管移位及堵管发作率均低于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）。而胃潴留发作率与对照度比较，差异无统计学含义（P>0.05）（表4）。
3 评论
急危重症患者进入ICU医治后许多呈现呼吸衰竭症状，需求进行机械通气医治以保持生命，呼吸衰竭作为重症疾病的并发症，逝世率较高，呼吸机辅佐呼吸可为患者供给更多时刻来康复呼吸功用和医治根底疾病。可是长时刻气管插管易导致患者免疫力下降、口鼻黏膜屏障功用消失、肺炎等相关并发症的发作[12]。
VAP是机械通气最常见的并发症，特别是晚年患者。晚年患者各器官、体系功用退化，免疫功用下降，易发作VAP。有研讨显现ICU机械通气患者VAP发作率为33%，VAP直接病死率为13%[28]。VAP的发作延伸了患者的ICU住院时刻，添加了患者逝世的危险[29]。鼻饲管是现在临床上首要的肠内养分办法。机械通气患者无法经口进食，需求养分支撑医治。跟着临床运用技术的开展，肠内养分已逐渐转变为首要的养分支撑办法，与肠外养分比较，肠内养分有助于维护胃肠道的结构和功用，能增强免疫力。但长时刻机械通气肠内养分支撑患者存在发作各种并发症的危险，包含VAP、腹泻、反流、口咽分泌物误吸等相关并发症，还存在鼻饲相关不良事情（包含拔管、胃管移位、堵管、腹泻、肠胀气、便秘、反流及胃潴留等）。机械通气鼻饲患者发作反流和误吸是VAP发作的重要原因，而胃-肺途径被以为可能是VAP的发作机制之一[5]，因而，加强机械通气鼻饲患者办理以防备相关并发症的发作尤为重要。现在防备VAP和鼻饲相关不良事情的标准有许多，但临床实践中因为各种原因并不共同[9]。
本研讨中，鼻饲14 d后两组患者的谷草转氨酶、血清白蛋白、前白蛋白及血红蛋白水均匀低于鼻饲前，差异有统计学含义（P<0.01），这可能与患者病况危重，机体处于应激状况，极易发作负氮平衡状况及电解质紊乱有关。本研讨成果显现，鼻饲后14 d调查组天冬氨酸氨基转移酶、血清白蛋白、前白蛋白水平与对照组比较，差异无统计学含义，阐明归纳办理模式与传统的肠内养分护理比较，并不能改进鼻饲管机械通气患者的养分状况。可是VAP、腹泻、误吸、血糖反常发作率及鼻饲相关不良事情（拔管、胃管移位及堵管）发作率显着低于对照组，阐明施行归纳办理模式能有用防备VAP及肠内养分相关并发症、不良危险事情的发作，值得临床推行学习。
综上所诉，机械通气鼻饲患者施行归纳办理模式可以有用下降VAP、误吸、血糖反常发作率，以及鼻饲相关不良事情（拔管、胃管移位及堵管）发作率，值得临床学习。一方面，系統的防备呼吸机相关性肺炎战略能有用下降VAP的发作率，然后下降病死率，另一方面，标准的流程化鼻饲护理能有用下降鼻饲不良事情的发作，值得临床推行运用。此外，本研讨调查时刻较短，存在一些缺乏，后续的研讨会延伸调查时刻探究标准化办理的运用效果。
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