殷琳玲+钱海舟+余芾成
[摘要]回忆剖析近期我科收治的1例短暂性脑缺血发生（TIA）重复发生的患者，行全脑血管造影并调整医治计划后该患者病况逐步安稳。经过临床材料的剖析并总结最新的相关文献，得出TIA是脑梗死的激烈有力预警信号，应依据患者不同的病因进行相应的前期临床干涉。
[关键词]短暂性脑缺血发生；脑梗死；全脑血管造影
[中图分类号] R743.31 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）12（b）-0171-04
Diagnosis and treatment analysis of one patient with transient ischemic attack
YIN Lin-ling QIAN Hai-zhou YU Fei-cheng
Ward Ⅰ Department of Neurology，Xiaogan Central Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology，Xiaogan 432000，China
[Abstract]One case confirmed transient ischemic attack （TIA） with recurrent in our department recently was retrospectively analyzed，total cerebral angiogram and adjust the treatment plan were performed after that the patient gradually was stable.Through the analysis of clinical data and summary of the newest related literature，TIA is strong，powerful and early warning signal of cerebral infarction，the corresponding early clinical intervention should be carried out according to the different causes of patients.
[Key words]Transient ischemic attack；Cerebral infarction；Total cerebral angiography
短暂性脑缺血发生（transient ischemic attack，TIA）是神经内科很常见的急性缺血性脑血管病，其是因为颅内动脉病变引起的脑、脊髓或许视网膜短暂性、局灶性缺血所导致的、印象学上未呈现急性脑梗死病灶的神经功用妨碍[1]。现在我们共同以为它是急性脑卒中的危险预警信号，若可以在临床上正确及时地处理，TIA在90 d内开展为脑梗死的危险可降至1%～3%[2]。因而，在临床医治进程中，TIA是有必要前期进行干涉的脑卒中预警事情，一起是脑梗死二级防备的最好时刻段，对可疑的TIA患者前期筛查及个体化的医治是非常必要的。我院近期诊治1例脑灌注缺少导致的TIA重复发生，现报导如下。
1临床材料
患者，男性，61岁，于2015年7月13日因“突发左边上下肢无力伴麻痹30 min”入院。患者于30 min前看电视时俄然呈现左边上下肢无力伴麻痹，表现为左上肢持物力气较前显着削弱，左下肢行走不稳，左边肢体显着麻痹感，无认识妨碍及肢体抽搐等，来我院门诊就诊，急诊CT未见显着反常。既往确诊高血压病10余年，最高收缩压达200 mmHg，平常服用硝苯地平缓释片，血压操控在110～150 mmHg/70～90 mmHg。2008年因冠心病行支架医治；2012年DSA发现右侧颈内动脉堵塞，左边颈内动脉狭隘约80%，并在当时行左边颈内动脉支架医治。否定其他病史。体格查看：体温36.6℃，脉息70次/min，呼吸20次/min，血压130/70 mmHg，精神差，心肺腹体检未见显着定位体征。神经体系体检：认识清楚，定向力、计算力及执行力未见显着反常，十二对颅神经查看未见显着反常；左边上肢近端肌力约4级，远端约3级，左下肢近远端肌力均约4级，肌张力正常；右侧上下肢肌力及肌张力均正常；左边浅感觉较右侧减退，双侧深感觉及复合觉查看未见显着反常；左边Babinski征阳性，ABCD2评分4分。患者入院约20 min后左边肢体无力症状开端缓解，肌力逐步康复，再次体检发现四肢肌力正常，左边Babinski征阴性。入院确诊：①TIA；②右侧颈动脉堵塞；③左边颈动脉支架术后；④冠心病支架术后；⑤高血压病3级，极高危。入院后给予双抗（拜阿司匹林+氯吡格雷）、降脂、改进循环、养分神经及降压等医治。辅佐查看：血液剖析、肝肾功用、电解质、心肌酶全套及心电图未见显着反常；三酰甘油为3.05 mmol/L。入院后第2天再次发生左边肢体乏力症状，血压118/63 mmHg，加用巴曲酶抗纤医治，约40 min后病况缓解。入院后第3天行全脑血管造影，可见患者右侧颈内动脉彻底堵塞，左边颈内動脉支架支撑杰出，未见显着移位及再狭隘，右侧颈内动脉供血区域由前交通动脉、软脑膜血管及后循环远端代偿，动态显示代偿杰出，余未见显着反常。患者第4天第3次发生左边肢体乏力伴麻痹症状，血压118/63 mmHg，约3 min后好转。结合造影成果，现在患者TIA发生考虑由右侧大脑中动脉供血缺少引起，主张患者停用降压药物，加用右旋糖酐补充血容量，行心电监护，将患者血压操控在140～160 mmHg/70～90 mmHg，患者病况未再重复发生，血压操控可，病况安稳1周后出院。
2评论
2.1 TIA的病因及发病机制
TIA是颅内动脉病变引起的短暂性部分缺血，导致相应血管供血区呈现局灶性神经功用缺失，具有短暂性、重复性、刻板性和可逆性的临床特色，其症状在起病后的数分钟到达顶峰，随之在24 h内彻底康复。与脑梗死相似，TIA的首要危险要素有以下几方面：高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血症、吸烟、很多喝酒、心脏病（包含冠心病、心脏瓣膜病变、心律失常、充血性心衰）、肥壮、睡觉呼吸暂停、活动过少以及雌激素过高[3]。研讨发现，脑动脉粥样硬化、血流动力学改动及微栓塞三方面的改动被以为是其首要病因[4]。到现在为止，很多临床及根底试验证明脑动脉粥样硬化导致的继发性颅内动脉狭隘是TIA的重要病因[4-5]。有学者回忆性进行TIA患者的颅表里血管狭隘病变比较发现，患者颅内动脉狭隘的份额显着高于颅外动脉狭隘，标明在TIA患者中，颅内动脉狭隘比颅外动脉狭隘具有更重要的临床意义。颅内动脉狭隘病变后TIA的危险显着升高，剖析原因可能是当颅内动脉粥样硬化呈现狭隘乃至堵塞时，不能当即构成有用的侧支循环，然后导致相应的临床症状[6]。血流动力学改动触发的TIA是因为在颈内动脉体系或椎基底动脉体系严峻狭隘乃至堵塞的根底上，血压呈现显着改动时导致的供血远端一过性血流缺少，然后引起相应的临床症状，血压低至不能满意脑供血时所造成的。血压恰当升高后，相应的临床症状缓解或许消失。本例患者就是在右侧颈内动脉堵塞后，血压虽然在正常规模内，但不能满意相关脑功用区供血导致的TIA重复发生。微栓塞型是因起源于大动脉源性（通常是颈内动脉）粥样硬化斑块内出血或决裂或许是由来自心脏（常见于心房颤动或风湿性心脏病患者）脱落后栓子堵塞远端脑血管循环引起的，一部分患者因为栓子过大或堵塞侧支循环较差的血管而直接发生脑梗死；还有些患者在栓子堵塞远端血管后敏捷可发动自溶体系，临床表现为TIA，血栓逐步变小或许消失后血管再通，临床症状逐步消失。
2.2 TIA与急性脑梗死的联系
TIA与脑梗死具有相似的危险要素及病理生理进程，他们均是因为脑安排相应区域缺血而呈现的临床症状，两者首要的区别是缺血持续时刻及缺血程度不同，然后导致了不同的脑安排损害及不同的临床转归。Kidwell等[7]在相关研讨中提出了将TIA和脑梗死统称为“急性脑血管病综合征”，这样分类是因为TIA患者所表现出来的临床症状及相对应的脑安排缺血性损害的可逆性可作为脑梗死的最重要紧迫预警信号，TIA若未及时正确处理则可开展为脑梗死，它们有相似的病理进程。有相关统计剖析指出，TIA发生后24 h内约4%的患者开展为彻底性血液循环妨碍即脑梗死，在7 d内发生脑梗死的份额为8%～12%，而18%左右的患者在3个月内可发生脑梗死[8]。由此可以看出，TIA发生后的一个星期是其开展为脑梗死的高危时刻段，在这期间作出的正确临床干涉是防备脑梗死发生开展、下降其致残率及致死率的最重要措施。现在临床上遍及运用ABCD2评分体系[9]作为TIA患者前期发生卒中危险的分层东西。最近几年跟着印象学的开展，在ABCD2评分根底上添加了TIA发生频率与印象学改变而相应诞生了ABCD3和ABCD3-Ⅰ评分体系[10]，它们能更精确地全面评价TIA患者的前期卒中危险，可是在不能及时完善印象学查看的医院有必定的局限性。主张疑似TIA的患者应前期挑选适宜的评分体系，及时了解患者病况开展的概率，并尽早进行全面体系的查看与评价。
2.3 TIA的防备及医治
TIA是脑梗死的预警信号，若医治不及时或医治不妥则可能开展为脑梗死，因而有必要当即行动起来做好一级防备和二级防备。一级防备首要针对相关的危险要素进行操控，在此不再赘述，现首要针对最新的二级防备观念进行简略归纳。
2.3.1抗血小板医治 相关研讨[11-12]发现，非心源性栓塞性TIA患者引荐单用抗血小板药物医治后，仍有13%的患者90 d内复发卒中事情。Wang等[13]的研讨成果发现，TIA患者选用双抗（氯吡格雷+阿司匹林）医治后显着获益，其推翻了曾经双抗医治在脑血管疾病范畴的“禁区”，引起了世界各国专家的注重。依据2014年最新发布的《短暂性脑缺血发生与轻型卒中抗血小板医治我国专家一致（2014年）》主张[11]：临床上具有高卒中复发危险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA急性期患者（起病24 h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林医治21 d（氯吡格雷首日负荷量300 mg），随后氯吡格雷单药医治（75 mg/d），总阶段为90 d。3个月后，氯吡格雷或许阿司匹林均可作为长时刻二级防备的一线用药（Ⅰ类、A级依据）。
2.3.2抗凝医治 现在很多临床研讨均不引荐将抗凝医治作为TIA患者的一般医治，可是关于根底疾病有房颤或许心源性栓子的患者主张选用当即发动抗凝医治，可是关于传统的抗凝药物华法林等有必要要检测世界标准化比值，一般保持在2.0～3.0[14]；而新式研讨开宣布的抗凝药物如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等安全可靠，不需求检测。可是到现在为止，尚缺少大型研讨数据引荐心房颤动患者TIA发生后开端发动抗凝药物的最佳时刻窗。关于因各种原因不能坚持选用抗凝药医治的患者，引荐独自运用阿司匹林或许氯吡格雷来长时刻二级防备。
2.3.3血压办理 TIA患者在病况安稳后，活跃的降压医治现已达到一致，可是在发病的前期（0～2周）是否需求降压、血压操控规模等问题还存在争议。有学者主张经过恰当的降压来减轻脑水肿发生，下降复发率；也有学者主张恰当升高血压来保持正常的脑安排灌注压，进步脑供血及抢救半暗带。因而，应当依据患者的根底疾病及相关辅佐查看来合理调控血压。若患者根底疾病较少，脑血管無显着或细微狭隘，降血压操控在正常规模内是合理的；若患者呈现一侧动脉严峻狭隘或许堵塞导致低灌注的发生，那么过多下降血压将导致更严峻的结果。Rothwell等[15]相关研讨发现，当呈现颈动脉重度狭隘乃至堵塞时，收缩压<130 mmHg的患者开展为脑梗死的危险显着增高；提示当印象学查看发现单侧颈动脉严峻狭隘时，收缩压应保持在>130 mmHg；当呈现双侧颈动脉均重度狭隘时，为了保持正常的脑灌注，收缩压应调控在>150 mmHg。本例患者经过各种方式，使血压操控在140～160 mmHg/70～90 mmHg时，患者TIA未再发生，提示TIA患者血压有必要依据病因进行分层办理。
2.3.4调脂 现在研讨发现强化降脂可以使卒中患者显着获益，特别是他汀类药物不只可以降脂，而且具有维护血管内皮细胞的功用。2013攻略主张：关于非心源性缺血性卒中或许TIA患者均应发动他汀医治，可是与以往不同的是，该攻略不再引荐将血脂水平下降到某个特定值以下，仅仅主张将低密度脂蛋白胆固醇水平下降至少50%[16]。
2.3.5其他状况的医治 关于有糖尿病的患者要活跃倡议健康的生活方式，活跃训练，留意饮食，监测血糖，选用适宜的计划将血糖调控在合理的规模。主张患者要养成杰出的生活习惯，戒烟、限酒、恰当添加体力劳动、操控体重。
总归，TIA是神经内科的急诊，必定要引起患者及临床工作者的注重，学习国外成功的经历，树立有用的防备措施以削减疾病的发生；完善脑卒中筛查准则，遍及脑梗死常识，做好一级防备，关于下降脑卒中的发病率和死亡率有非常活跃的效果。
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