郭江渊+王宝军+郭爱廷
[摘要]脑梗死是一种常见病、多发病，前期印象学确诊十分重要。本文对几种常见的印象学查看办法研讨进展进行讨论，以为选用CT加MRI或MRI-DWI加PWI等联合印象学查看办法，不光简洁易行，患者容易接受，并且还能够进步确诊的精确性，抵达精精确诊、精准医治的意图。
[关键词]超急性期；急性期；脑梗死；印象学；确诊
[中图分类号] R445 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（c）-0011-05
[Abstract]Cerebral infarction is a common and frequently occurring disease.It is very important to diagnose the disease in early stage.In this paper，research progress of inspection method of several common imaging are discussed，using CT plus MRI or MRI-DWI plus PWI combined with imaging methods，not only is simple，easy to accept patients，but also can improve the diagnostic accuracy，accuracy of diagnosis， accurate treatment purposes.
[Key words]Super acute stage；Acute stage；Cerebral infarction；Imaging studies；Diagnosis
脑梗死又称“缺血性脑卒中”，是由脑部血液供给妨碍，缺血、缺氧引起的局限性脑安排的缺血性坏死或脑软化所造成的[1]。其是一种陈旧而簇新的疾病，所谓陈旧，是祖国医学对“中风”早有研讨，大约有几千年的前史；所谓簇新，是现代医学对脑梗死的确诊、医治研讨又有新的打破。脑梗死是脑血管疾病中最常见的一种类型，据统计发病率占80%～85%[2]。脑梗死通常指脑动脉骨干或皮质支动脉粥样硬化或动脉炎导致血管腔狭隘或堵塞，血栓构成导致脑部分血流中止，发作脑安排缺血、缺氧、软化及坏死，呈现相应的神经体系症状、体征[3]。可体现为大面积脑梗死、分水岭脑梗死、出血性脑梗死、多发性脑梗死。典型的脑梗死的印象学确诊一般不难，但前期、超前期患者的精确确诊，对辅导临床溶栓等前期干涉含义十分严峻，应引起医学印象科、神经内科、核医学科等有关医务人员的遍及重视。现将国内外对超急性期及急性期脑梗死印象确诊的研讨进展总述如下。
1头颅CT扫描
1.1惯例CT平扫
自CT机面世至今，CT平扫查看现已成为脑梗死的首选查看手法。因CT扫描速度较MRI快，故十分合适危重患者、精神失常，难以合作的患者，因此，CT能够快速地扫除患者是否有脑出血、脑肿瘤、颅内血肿等疾病，因此能为精准医治供给比较牢靠的确诊根据。以往以为24 h内脑梗死CT查看多呈阴性[4]，但跟着CT设备的改善，16、64、128、256排螺旋CT机的不断投入临床，空间分辨率得到不断进步。前期脑梗死3 h CT即可显现，24 h内阳性率抵达了79%。根据发病时刻，脑梗死可分为超急性期（<6 h）、急性期（6～24 h）、亚急性期（>24 h～2周）、缓慢期（>2周～2个月）[5]。超急性期、急性期脑梗死的CT体现为梗死区灰质密度减低，灰、白质接壤消失以及细微占位效应，还可见脑动脉密度增高征。
1.2 CT增强查看
超急性期、急性期脑梗死一般不做比照剂增强查看，缓慢期（梗身后2～4周）进行比照剂增强查看陽性率最高，皮质梗死呈手指状或脑回样强化，与皮质散布共同，具有特征性。基底节梗死呈神经团样强化，单个梗死灶的边际或部分强化。8周后构成软化灶，不再呈现强化。
1.3 CT血管造影
CT血管造影（CT angiography，CTA）是运用CT三维成像功用进行血管成像的一种先进的查看办法。跟着螺旋CT的遍及，该项查看的临床运用越来越广泛。张福鼎等[6]对26例脑梗死患者进行3D-CTA查看，分别对大脑前动脉、中动脉、后动脉和椎基底动脉体系进行检测点评，成果发现大脑中动脉堵塞及狭隘17例，大脑后动脉堵塞及狭隘2例，椎动脉狭隘1例，6例未见血管反常，其间，5例为多发性腔隙性脑梗死。以为3D-CTA确诊脑梗死快速、无创、直观，是辅佐确诊脑梗死的重要东西。现在，CTA的成像质量正在挨近惯例血管造影。CTA可检测颈动脉狭隘程度和斑块形状，对显现Willis环及其附近颈动脉和各分支骨干狭隘的精确性很高，但对小分支的堵塞难以显现[7]。
1.4 CT灌注成像
CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTP），在显现形状学改动的一起反映生理功用的改动，因此是一种功用成像[8]。其是在静脉快速团注比照剂时，对感兴趣区层面进行接连CT扫描，然后取得感兴趣区时刻-密度曲线，并运用不同的数字模型，核算出各种灌注参数，因此能更有用并量化反映部分安排血流灌注量的改动，对清晰病灶的血液供给具有重要含义。袁国奇等[9]剖析总结12例发病在6 h内临床可疑脑梗死患者，对其进行了CT平扫、CTP查看，成果是CT平扫脑本质密度细微减低，脑沟变浅（17%），CTP查看10例显现与临床症状对应区域血流灌注反常（83%），标明惯例CT平扫对超前期脑梗死确诊有限，不能满意临床的要求；CTP对超前期脑梗死确诊有重要临床运用价值。宋段等[10]回忆剖析58例脑梗死患者，其间超急性期18例，CTP查看17例显现反常灌注，结论是CPT查看能够超前期确诊急性脑梗死，为临床前期溶栓及个体化医治供给印象学根据。
2磁共振成像
2.1 MRI惯例查看及增强查看
MRI惯例序列成像（SE、TSE、FLAIR序列）是现在临床查看急性脑梗死最常用的MRI技能，可是其对超急性期脑梗死的确诊价值十分有限[11]。脑梗死超急性期首要是细胞毒性水肿，惯例MRI查看多呈阴性，但少量患者可呈现反常的MRI信号，并有细微的脑肿胀和占位效应[12]。据王小乐[12]报导，65例急性脑梗死患者均在发病后6 h熟行头部CT和MRI查看，成果CT查看确诊率为69.23%，在CT根底上联合MRI查看确诊率为96.92%，两者联合确诊精确率显着进步。据杨开颜等[13]报导，对40例脑梗死患者进行了回忆性剖析，40例患者行43次增强查看，其间33例次有强化，除5例脑干病变规模较小外，其他梗死面积均>1.0 cm2。大脑半球的脑梗死呈脑回样强化者占75%（15/20），以皮质强化为主，勾勒出正常脑回的形状，而白质未见显着强化；环形强化病例，其形状多不规矩，呈花边样，其间央及周边可见散在的多发小点、片状强化，有别于搬运瘤及某些炎性病变的环形强化。
2.2 MR血管成像
磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）是运用MR成像技能来描绘解剖安排中血管途径的办法。用于丈量血流速度，调查血流特征[14]。成像办法首要有时刻腾跃法（TOF）、相位比照法（PC）和比照增强MRA法（CE-MRA），前两种办法不必比照剂，仅凭借于血液活动的特性来制作比照，后者则需求凭借比照剂来制作比照[15]。TOF法、PC法与数字减数血管造影（DSA）比较，具有无创伤、操作简洁、费用较低、一般无需比照剂等长处。在血流现已中止或血流削减缓慢时PC法可显现血流中止，但此法只能显现较大支血管的堵塞。TOF法不光能够显现较大分支血管的堵塞，还能够显现较小分支血管的堵塞。关于血流缓慢TOF法显现为血管边际含糊不规矩、纤细和信号强度低于健侧。CE-MRA法关于血管腔的显现，比其他MRA技能更为牢靠，呈现血管狭隘的假象显着削减，血管狭隘的程度反映比较实在。周康荣等[16]报导，MRA具有无创伤、查看时刻较短，并可多视点旋转显现等长处，可清楚显现脑血管的基底动脉环，成像质量已抵达和DSA类似的效果。戌倩雯等[17]报导，40例患者MRA图画均显现反常血管，其间前循环25例，后循环8例，前、后循环均有7例。40例中血管狭隘或堵塞37例（92.5%）；3例（9.75%）动脉硬化均坐落前循环。28例大面积病灶的MRI均显现狭隘或堵塞的职责血管，阳性率为100%（28/28）。
2.3弥散加权像
磁共振弥散成像（diffusion weighted im aging，DWI）是根据磁共振对运动检测灵敏的根本特性，在活体中非创伤性测定分子的弥散系数来做出确诊[18]。DWI是现在在活体上进行分子弥散丈量与成像的专一办法，现已成为急性脑梗死确诊的“金规范”，能够对急性脑梗死的部位及规模作出精确判别，还能够通过核算ADC与rADC值作定量剖析，辨别新鲜和陈旧性脑梗死，点评效果及预后。b值是DWI首要的决议因子，b值增大能够进步病灶检出的灵敏度，一切脑梗死灶在不同b值下显现为不同程度脑安排比照度添加[19]。人脑缺血30 min左右，DWI表現为高信号。DWI查看有助于脑梗死的分期，超急性期和急性期脑梗死灶DWI体现为高信号，然后，ADC值逐步升高，在7～10 d，ADC值、DWI呈等信号，缓慢期ADC值显着升高，挨近脑脊液ADC值，DWI体现为低信号[20]。DWI对急性期脑梗死具有以下特色：①在超前期的缺血部位，DWI呈高信号改动。②DWI在脑梗死发病数小时至24 h内其阳性率可达100%，能过检测出<4 mm的梗死灶。③DWI能够辅导梗死的灌注医治，成为客观点评医治办法是否有用的一种新技能[21]。DWI对超急性期脑梗死病变的灵敏性最高，能够及时、精确、牢靠地作出确诊[22]。
2.4灌注加权成像
灌注加权成像（perfusion weighted inaging，PWI），归于MR脑功用成像的一种，反映的首要是安排中微观血活动力学信息。较常选用的首要有两种办法，即比照剂初次通过法和动脉自旋符号法。脑安排PWI最常选用的序列为单次激起GRE-EPI T2WI序列，首要用于脑缺血性病变等的研讨。PWI显现脑梗死病灶比其他MRI技能更早，且可定量剖析脑血管量（CBF）。PWI在超前期脑梗死灌流图画改动要先于DWI图画改动。PWI显现的超前期病灶中心血流灌注严峻削减，而周围血流灌注逐步增强，乃至呈现过度灌注区。朱明旺等[23]研讨以为，MTT是一个十分灵敏的脑缺血目标，它根本上可断定脑梗死病变规模；部分脑血容量（rCBV）/区域性脑血容量（rCBF）在脑梗死的开始阶段即发作改动，是确诊脑梗死比较精确的一个目标。李美琳等[24]对22例急性缺血性脑血管病患者进行了研讨，以为DWI、PWI能够在超前期较惯例序列MRI能更早地确诊急性脑梗死，PWI对前期脑缺血的显现较DWI更灵敏，两者联合运用精确性更高，能判别是否存在缺血半暗区。史晓红等[25]研讨以为，PWI能够反映梗死区的微血管散布和血流再灌注状况，对临床医治进行辅导。
2.5磁共振波谱
磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）是无创伤、无辐射损害进行活体安排化学物质检测的仅有办法。MRS的物理根底是化学位移。不同的代谢物在外加磁场中存在共振频率的差异，即化学位移不同，MRS记载的是不同化学位移处代谢物的共振信号。其原理与MRI相同，均遵从Larmor规律，MRS体现的是信号的振幅随频率改动的函数[26]。临床上常用的是1H-MRS，常用它来监测脑缺血所引起的代谢改动。1H-MRS监测首要包含N-乙酰天门冬氨酸（NAA）、肌酸（Cr）、胆碱（Ch）、肌醇（MI）、乳酸（Lac）、脂质（Lip）、谷氨酰复合体（Glx）等。NAA作为神经功用状况的目标，它的浓度检测能够提示病变的严峻程度及估测梗死的康复状况。MRS是一种分子水平的成像。根据每次MRS扫描时设置的体素数量，可分为单体素成像和多体素成像。多体素成像，即化学位移成像。单体素1H-MRS，现在临床最常用；多体素1H-MRS，包含2D PROBESI、3D Focal PROBE-SI、Full coverage MRSI以及Ultro PROBE-SI。何超等[27]对24例急性脑梗死患者进行了磁共振波谱的临床相关性研讨，以为急性脑梗死患者MRS的改动反映了脑内神经元代谢的反常，为临床急性脑梗死供给了神经病理生理学根据，也对患者的医治和预后判别供给了客观根据，尤其是针对血糖增高的患者，能够作为辅导临床医治的弥补。
2.6磁灵敏加权成像
磁灵敏加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）是一个较新的成像技能。本质上，SWI是一个三维收集、彻底活动补偿、高分辨力、薄层重建的梯度回波技能。它所构成的印象比照有别于传统的T1加权像、T2加权像及质子加权像，可充沛显现安排之间内涵的磁灵敏特性的不同，在显现小静脉上有其独特的优势。首要用于小血管及静脉变形的MRI查看、脑血管病以及脑肿瘤的血管点评。郭江渊等[28]报导，68例脑微出血（CMBs）患者，进行SWI与惯例序列扫描比较，成果是T1WI检出率为8.8%，T2WI检出率为16.1%，FLAIR检出率为55.9%，SWI检出率为97.1%，两者比较具有显着差异。以为SWI在CMBs确诊方面具有重要的运用价值，能够作为CMBs的弥补序列之一。徐碧玉等[30]进行了SWI对急性脑梗死兼并脑微出血静脉溶栓危险的讨论，164例患者中，发现急性脑梗死兼并CMBs患者占44.5%，腔隙性脑梗死被以为是脑部分细小血管缓慢病变而导致的脑安排缓慢缺血性病变，作者研讨发现其均与CMBs的相关性显着，提示CMBs与腔隙性脑梗死或许存在着类似的病理根底。
3数字减影血管造影
数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是20世纪80年代继CT之后呈现的一种医学印象新技能，它将印象增强技能、电视技能和核算机技能与惯例的X线血管造影相结合，是数字X线成像技能之一。DSA不光可直接调查脑血管堵塞的部位、规模、程度，并且还可全面了解脑缺血安排的侧支循环状况，故被运用于脑血管病的确诊。DSA对提示临床是否进行溶栓医治和估量预后也有十分重要的含义，是现在前期确诊脑梗死比较牢靠、精确的确诊办法之一。脑血管造影尽管确诊精确率高，但要留意挑选习惯证和禁忌证，超急性脑梗死阶段，除考虑溶栓医治和扫除其他脑血管病外，一般不主张做脑血管造影查看。黄一宁等[30]对30例超前期脑梗死患者进行了血管造影查看，造影显现87%患者有血管狭隘或许堵塞，其间20例（77%）为前循环劳累，6例（23%）后循环劳累，还发现10条无临床症状的血管狭隘或许堵塞，4例（13%）血管造影正常。大脑中动脉和颈内动脉劳累最为常见。结论是脑梗死6 h内超前期血管造影显现大部分患者有必定的脑血管狭隘或许堵塞，对确诊超前期脑梗死具有重要价值。
4单光子发射核算机断层摄影术
单光子发射核算机断层摄影术（single photon emission computed tomography，SPECT），是凭借于放射性核素符号药物随脑血流进入脑安排后构成放射性浓度差异，通过核算机处理再断层成像的特异性功用显像和分子显像，它能够反映安排器官的血流灌注和物质代谢方面的信息。SPECT在发病后6 h之內即可发现血流灌注下降，头部CT大多在发病12～48 h后才呈现低密度梗死灶，一般MRI 8 h才呈现脑本质的缺血性改动，48 h内SPECT对脑梗死的确诊阳性率显着高于CT。陈才敬[31]选用SPECT对44例超前期脑梗死患者进行脑灌注成像，以讨论SPECT对脑梗死患者超前期确诊的牢靠性研讨，成果44例患者6 h CT检出率为20.5%，SPECT检出率为93.3%，一起SPECT显现放射性稀少区与CT显现低密度比有很大差异。以为SPECT对超前期脑梗死的确诊较CT更及时且更具牢靠性，尤其是外源性栓塞性脑梗死患者，而在侧支循环较好的颞叶、顶叶及基底节区的脑部循环妨碍所造成的脑梗死中，SPECT不能彻底替代CT的效果。
5正电子发射断层显像术
正电子发射断层显像术（positron emission tomography，PET）归于核医学显像技能，是一种运用向生物体内部注入正电子同位素符号的化合物而在体外丈量其空间散布和时刻特性的三维成像无损检测技能。能够用来研讨脑缺血和梗死时的一些参数，如RCBV、部分脑氧代谢、氧吸取分数和RCBV等血流代谢定量目标，然后为脑血管病的前期确诊、及时医治和预后点评等方面供给根据。现在国外首要选用15O-H2O PET脑显像或MRI的弥散/灌注显像联合运用来前期确诊缺血性脑梗死。15O-H2O 不只能够反映脑安排的血流灌注，又可反映脑安排的氧代谢状况，因15O半衰期较短（T1/2=122 s），使其在国内的运用遭到必定的约束。据李东江等[33]研讨，13N-NH3 PET显像作为一种灵敏度高、定位精确且安全的功用印象学查看手法值得在临床中进行推行，对缺血性脑梗死的前期确诊具有重要临床价值。
6血氧水平依靠成像
血氧水平依靠成像（blood oxygen level dependent，BOLD）是运用脑活动区域部分血液中氧合血红蛋白与去氧血红蛋白份额的改动引起的部分安排T2的改动，然后在T2加权像上能够反映出脑安排部分活动功用的一种MR成像技能。BOLD现已逐步成为研讨活体脑功用生理、病理活动的一种重要手法，也为脑梗死患者医治、康复以及预后的点评供给了一个新的研讨办法。BOLD成像标明皮层下脑梗死患者运动中枢的信号强度显着低于正常人。BOLD序列可点评神经血管功用，以及脑梗死病灶周围脑血流灌注状况[33]。袁芳等[34]对23例急性脑梗死患者运用血氧水平依靠功用磁共振成像（BOLD-fMRI）办法对尤瑞克林医治急性脑梗死的效果及其效果机制进行了研讨，结论是促进脑功用区SMC的激活康复可能是尤瑞克林医治脑梗死的一个重要机制。
7小结
综上所述，各种印象学查看手法各有优缺点，都能够从不同的视点对超急性期、急性期脑梗死确诊供给根据或头绪。临床上可根据不同的需求和可能加以挑选，尽可能选用CT加MRI，或MRI-DWI加PWI，或SPECT、PEI等印象学查看手法进步确诊的精确性，以抵达前期确诊、前期医治的意图。
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（收稿日期：2016-10-17 本文修改：顾雪菲）
