刘峰+周巧霞+王炳银
[摘要] 低密度脂蛋白胆固醇在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发作、发展中起着重要效果，他汀类制剂是防备和医治ASCVD的柱石，但运用足量他汀降脂不抱负而又有较高心血管疾病危险者、宗族性高胆固醇血症患者，因副效果无法耐受足量他汀医治者等均需求其他新的有用、安全降脂药。前蛋白变换酶枯草溶菌素9（PCSK9）按捺剂可以显着升高肝细胞外表LDL-C受体，进而结合更多的LDL-C而下降血LDL-C水平。多种标靶PCSK9按捺剂蛋白的单克隆抗体已连续面世。很多的根底和临床研讨均已证明，PCSK9按捺剂能显着下降血LDL-C水平，且耐受性和安全性杰出。开始的研讨材料显现，PCSK9按捺剂能削减心血管事情，成果令人鼓舞。
[关键词] 胆固醇；宗族性高胆固醇血症；降胆固醇药：PCSK9靶向按捺剂；心血管疾病
[中图分类号] R972+.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）09（c）-0022-05
Research status and progress of cholesterol-lowering drugs （target PCSK9 protein inhibitors）
LIU Feng ZHOU Qiao-xia WANG Bing-yin
Heart Centre，Suzhou Kowloon Hospital affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Suzhou 215021，China
[Abstract] The low density lipoprotein cholesterol plays an important role in occurrence and development of atherosclerotic cardiovascular diseases （ASCVD）.Statins preparation is the foundation that prevention and treatment of ASCVD，however，for some patients，the lipid-lowering effect is not ideal when using the adequate statins but have a higher risk of cardiovascular disease，with familial hypercholesterolemia or can′t tolerate the side effects of enough statin treatment need other new effective and safe lipid-lowering drug.PCSK9 inhibitor can significantly elevate the surface of LDL-C receptor of liver cells and bond more LDL-C to decrease the level of LDL-C.Multiple monoclonal antibodie of target PCSK9 protein inhibitors have been published in succession.A lot of basic and clinical research have been confirmed that PCSK9 inhibitors can significantly reduce blood LDL-C and have good safety and tolerability.Preliminary research data show that PCSK9 inhibitors can reduce the cardiovascular events，the results are encouraging.
[Key words] Cholesterol；Familial hypercholesterolemia；Cholesterol-lowering drugs；Target PCSK9 protein inhibitors；Cardiovascular disease
低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cho-lesterin，LDL-C）在动脉粥样硬化性心血管疾病（athe-rosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）发作、发展中起着重要的主导效果，很多的循证医学依据标明，他汀类制剂是防备和医治ASCVD的柱石。虽然他汀是防治心血管事情最有用的药物，但仍有部分患者有额定的医治需求，如部分心血管疾病高危患者承受足量他汀后降脂不抱负，仍存在较高的心血管疾病危险；又如宗族性高胆固醇血症患者（familial hypercholesterolemia，FH）LDL-C水平显着升高，超越50%的此类患者在服用大剂量强效他汀后LDL-C水平仍未能合格；部分患者因副效果（如肌痛和横纹肌溶解等）难以足量服用他汀。美国的一项查询显现，约12%的患者会间断他汀医治，其间62%的患者是因为副效果的原因[1-2]。此外，有材料显现，强化剂量他汀医治会添加新发糖尿病的发作率，然后有可能进一步约束最大剂量他汀的运用[3-4]，因而，寻觅一种可以安全有用地下降LDL-C水平的药物十分必要，已成为降脂范畴的研讨热门。近年来的研讨显现，前蛋白变换酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin 9，PCSK9）是一种排泄型丝氨酸蛋白酶，对肝细胞外表LDL-C受体表达的调理起着关键效果，可使肝细胞外表的LDL受体（LDL-R）削减，进而使肝细胞对LDL-C颗粒的铲除才能下降。按捺PCSK9可以显着升高肝细胞外表LDL-C受体，进而可以结合更多的LDL-C而下降血LDL-C水平，由此引发了很多的关于PCSK9按捺剂的开发和研讨，多种标靶PCSK9按捺剂蛋白的单克隆抗体已连续面世。很多的根底和临床研讨均已证明，PCSK9按捺剂能显着下降血LDL-C水平，且耐受性和安全性杰出。开始的研讨材料显现，PCSK9按捺剂能削减心血管事情，成果令人鼓舞[5-6]。部分专家猜测，跟着PCSK9按捺剂大规模临床实验成果的连续发布，其有可能撼动他丁调脂的霸主位置[7]。本文经过查阅相关文献，对PCSK9按捺剂的研讨现状进行总述并估测其近期发展趋势以供同行参阅。
1 PCSK9的发现
自1990年以来，哺乳类动物中前蛋白变换酶的8个亚型及其相关排泄性前体的安排特异性已连续说明。2003年加拿大临床研讨所神经内排泄生物研讨实验室Seidah教授[8]发现了一种新的前蛋白变换酶成分，其首要在肝脏组成，少部分在肠道和肾脏组成，前体由692个氨基酸（分子量75 kD）组成，在细胞的内质网内裂变和分子的主动催化后组成的可溶性酵素酶进入细胞的排泄通道被释放到血循环，命名为神经凋亡调理变换酶1（NARC1），是PCS宗族kexin分型中的新成员。2003年，法国学者Abifadel调查到2例NARC1基因功用取得性变异患者（血胆固醇显着升高和早发心血管逝世），这是除LDLR、ApoB外，第3个与常染色体显性宗族性高胆固醇血症有关的基因（autosomal dominant hypercholesterolemia，ADH），研讨宣布在Nature Genetics上，NARC-1从此正式更名为PCSK9。尔后，PCSK9的切当胆固醇调理效果机制在很多的动物实验研讨中逐步被说明[9-10]。
2 PCSK9的在胆固醇平衡调理中的效果机制
血循环中很多的低密度脂蛋白胆固醇是在肝细胞外表被LDL-C受体铲除（图1）。
LDL-C颗粒与肝细胞外表的LDL受体结合构成复合物，然后被吞噬进入细胞内。当胞内的pH值下降时，LDL受体与LDL-C颗粒解离，重返肝细胞外表，再次循环上述进程，而LDL颗粒则被溶酶体降解成胆固醇在细胞内贮存或作他用。一般来说，LDL受体重复循环150次，可以结合足量的LDL颗粒以有用下降血LDL水平。LDL受体活性在转录进程中受甾醇调理元件结合蛋白2（sterol regulatory element-binding protein 2，SREBP-2）的调理，转录后受PCSK9影响。PCSK9表达添加能直接下调LDL受体活性，或经过与LDL受体不可逆结合后与LDL一同被溶酶体降解，使LDL受体无法再循环，然后下降了与血LDL的结合才能，使血LDL水平显着增高（图2）[11]。
3 PCSK9水平的动摇与改变
研讨显现，在肝细胞的转录中，PCSK9和LDL受体均受细胞内胆固醇浓度的影响并经过SREBP-2调控。人群中PCSK9水平变异加大，可相差100倍。高龄、女人、绝经期、高体重指数、高LDL-C水平、高血糖和高胰岛素血症、糖尿病、高C反响蛋白水均匀会使PCSK9显着升高。别的，PCSK9也呈现昼夜改变，PCSK9在3：00 pm～9：00 pm处于低谷，清晨4：30左右达峰值水平，这种改变部分与白日食物的摄入有关，有助于细胞内胆固醇贮存，PCSK9转录下调，而夜间相对空腹，细胞内胆固醇贮存下降，PCSK9转录上调[12]。白日给予消胆安，其结合肠道和胆管内的胆酸可以促进肝脏胆固醇转化为胆酸，削减细胞内胆固醇浓度，肝细胞企图贮存胆固醇会呈现HMGCoA还原酶、LDL-R和PCSK9转录上调，次日这种昼夜改变会消失。他汀经过HMGCoA还原酶按捺胆固醇组成，另一方面，其也呈剂量依靠性地经过SREBP-2诱导PCSK9和LDL受体基因的表达，进而在必定程度上约束了他汀剂量依靠性降脂效果，贝特类降脂药物也相同经过SREBP-2上调PCSK9水平[13]。
4 PCSK9骤变
PCSK有2种骤变方法，即功用取得性骤变（GOF）和缺失性骤变（LOF）。望文生义，GOF是基因骤变引起PCSK9血浆水平添加，或与LDL-R结合才能添加，两者均使能血LDL-C水平升高，前者骤变基因坐落R218S和F216L，后者在D374K和S127R[14]。90%的杂合子宗族性高胆固醇血症（HeFH）患者首要是因为LDL-R基因骤变所形成的，4%～10%与Apo-B有关，但极少数特别是极严峻患者也与PCSK9的GOF直接相关[15-16]。LOF是基因骤变引起PCSK9排泄衰减使血浆水平下降，或形成与LDL-R结合才能下降，进而导致血LDL-C水平下降。假如正常血LDL-C水平为105 mg/dl左右，那么LOF骤变可使LDL-C均匀水平下降到55～88 mg/dl。有材料显现，由Y142X和C679X引起的LOF在非裔美国人群中占2%，其均匀LDL-C水平下降28%，冠心病危险下降88%。相同，在社区人群超越15年的ASCVD危险调查评价中，由R46X引起的LOF均匀LDL-C下降15%，冠脉事情危险下降47%[13-15]。
5 PCSK9靶向按捺剂研讨意向
现在，有3种类型的PCSK9靶向按捺剂正处于研制和临床研讨的不同阶段，包含PCSK单克隆抗体、小搅扰性RNA和反义寡核苷酸（表1）[13]。
5.1 单克隆抗体
现在研讨最多且在临床上最常运用的PCSK9按捺剂为单克隆抗体（mAbs）。自2009年以来，多家公司参与其研讨开发。PCSK靶向的单克隆抗体竞争性绑定到PCSK9和LDL-R的结合位点，然后阻断了PCSK9与LDL-R之间的有用结合。前期的动物实验研讨标明，抗PCSK9单克隆抗体能添加肝细胞外表LDL-R，下降LDL>30%，现在大部分单克隆抗体都已进入三期临床研讨[17-18]。现有材料显现，单克隆抗体PCSK9按捺剂可以下降血LDL-C呈时刻和剂量依靠性。图3为静脉打针Alirocumab后的血浆PCSK浓度和LDL-C改变曲线[19]。
5.2 小分子搅扰RNA
按捺PCSK9的另一个途径是经过打针纳米级类脂质的小单片段RNA（siRNA）去结合PCSK9的mRNA，使PCSK9 mRNA缄默沉静。动物研讨显现，打针siRNA能使近一半的PCSK9 mRNA缄默沉静，血PCSK9浓度下降，LDL下降50%～70%，而且其效果快速，继续和可反转。现在临床一期研讨在健康受试者中也证明，siRNA能使循环血PCSK9浓度下降70%，血LDL水平下降40%。有研讨调查到最大剂量siRNA寡核苷酸ALN-PCS02效应最强，无显着的严峻不良反响[20-21]。
5.3 反义寡核苷酸
第3种方法是运用反义核苷酸（ASOs）搅扰mRNA的效果。在开始的研讨中，按捺PCSK9排泄的首要靶标为mRNA。动物实验中，一种靶向PCSK9的短核苷酸片段（ASO）可以使mRNA下降92%，LDL下降30%。在猴实验中，ASO能使血PCSK9下降85%，LDL水平下降35%，而且可维持3周[15，22]，但现在还没有进入临床研讨。
6 近期发布的一些关于PCSK9靶向按捺剂的临床实验
近年来，关于Alirocumab和Evolocumab两个单抗PCSK9按捺剂必定样本量的三期临床研讨连续被发布。在依折麦布或许在不同强度他汀运用根底上加用PCSK9按捺剂能使LDL-C、ApoB、Lp（a）水平进一步下降，HDL水平轻度升高，三酰甘油水平下降，且其效果不受年纪、宗教、种族和体重指数影响[15，20]，提示这两种药物在强化他汀医治LDL-C未合格者、他汀不耐受者和宗族性高胆固醇三类人群中的效果显着。DESCARTES-2是迄今为止随访时刻最长（52周）的一项研讨，其归入了901名承受大剂量他汀医治后LDL-C>75 mg/dl的非冠心病或冠心病患者，参与者随机承受每4周1次的Evolocumab 420 mg或安慰剂医治，除此之外，参与者一起还别离承受独自饮食调整、阿托伐他汀10 mg及饮食调整、阿托伐他汀80 mg或阿托伐他汀80 mg+依择麦布10 mg的根底医治。从基线期到第52周，Evolocumab使低心血管危险和冠心病患者的LDL-C水平下降了57%，超越安慰剂[23]。在一组307例对至少两种他汀不耐受的患者中，给予Evocolumab 140 mg每2周1次和420 mg每4周1次，医治12周，其LDL-C水平别离下降53%和55%[7-14]。另一组研讨包含314例均匀胆固醇水平为190 mg/dl的患者，其因肌痛不耐受他汀，被随机分为运用Alirocumab组（75 mg每2周1次和150 mg每2周1次）、依折麦布组（10 mg/d）和阿托伐他丁组（20 mg/d），成果显现，Alirocumab下降LDL-C水平最显着，其LDL-C绝对值下降84 mg/dl，而且肌痛发作率最低（Alirocumab 33%，依折麦布44%，阿托伐他丁46%）[7]。Evolocumab现已完结纯合子和杂合子FH独立三期临床实验，将331例患者分为HeFH Evolocumab 140 mg每2周1次组和420 mg每4周1次组，并设置安慰剂对照组，成果显现，Evolocumab下降LDL-C达60%（90～95 mg/dl）。相同，在2个实验共732例已承受最大耐受量他丁和其他降脂药物医治的HeFH患者中，给予Alirocumab 24周后，LDL-C下降51%～58%（66～85 mg/dl）。仅有一项50例纯合子FH三期临床研讨显现，在规范12周降脂医治后，运用Evocolumab可以使LDL-C水平进一步下降31%，其绝对值下降93 mg/dl[16]。
最近发布的两项更大样本量和调查时刻更长的三期临床实验OSLER1和ODESSEY研讨成果能更充分地供给PCSK9按捺剂的长时刻效果和安全性信息，遭到广泛重视。OSLER1研讨当选了1104例患者，别离运用Evolocumab加规范降脂医治和独自的规范降脂医治，并进行非盲对照，调查52周。成果显现，Evolocumab组一直较对照组LDL-C下降52%左右。Evolocumab的长时刻耐受性杰出，不良反响发作率为3.7%，严峻不良事情与对照组相似（7.1% vs.6.3%），不良事情在LDL-C<25 mg/dl和高LDL-C组之间无显着性差异[6]。ODESSEY研讨包含2431例高胆固醇高危心血管患者，调查24周后也取得相似成果。更令人鼓舞的是，虽然两项研讨调查时刻还不行长，但现已显现出这两种PCSK9按捺剂下降心血管的结尾事情（图4）[7]。
三期临床实验与安慰剂对照和规范降脂医治效果比较图
7 正在进行的一些PCSK9靶向按捺剂大规模临床预后实验
现在，据有关文献显现，有4项PCSK9按捺剂大规模临床预后实验正在进行中，包含ODYSSEY OUTCOME、FOURIER、SPIRE-1和SPIRE-2，共归入70 000研讨目标，均为急性冠脉综合征后LDL-C水平>70 mg/dl的高危心血管患者，调查时刻3～4年，大部分研讨成果估计在2017年末前后发布。这些研讨成果的发布将进一步清晰PCSK9下降LDL-C的效果及其对心血管事情影响的重要意义[24-26]。
8 小结与展望
综上所述，PCSK9的发现和新式降胆固醇药物—PCSK9按捺剂的根底和临床研讨均显现出鼓舞人心的数据和开始成果，且大规模临床预后实验正在进行中。相关临床实验已证明以下几方面内容：①作为一种新式下降胆固醇药物，PCSK9按捺剂在下降LDL-C水平方面效果显着且严峻副效果少；②关于他汀类药物效果欠佳的严峻高脂血症患者（包含宗族性高脂血症）和他汀不耐受的患者则可考虑运用PCSK9按捺剂；③PCSK9按捺剂的效果不受年纪、体重指数、LDL-C、服用他汀类药物或许他汀剂量的影响；④PCSK9按捺剂的本钱及本钱效益没有断定。有关PCSK9按捺剂的大规模临床实验成果将连续发布，期盼其在高脂血症医治方面可以有重大进展。
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（收稿日期：2015-07-20 本文修改：祁海文）
