郑创义
[摘要] 意图 比较解剖型断定加压钢板与人工肱骨头置换医治肱骨近端骨折的作用。 办法 选取本院骨科2005年1月～2014年3月收治的肱骨近端骨折患者45例，依据手术办法将患者分为内固定术组（n=27）和肱骨头置换术组（n=18）。内固定术组给予骨折切开复位、解剖型断定加压钢板固定，肱骨头置换术组给予人工肱骨头置换办法医治。术后定时复查X线片，了解并发症发作状况。一起在末次复诊时依照Constant-Murley肩关节评分规范进行功用评分。 成果 术后随访8～36个月，均匀18个月。内固定术组中的首要并发症是肱骨头坏死（6例）、骨折变形愈合（7例）和骨性关节炎（2例）；肱骨头置换术组的并发症是大结节、小结节（或两者均有之）骨质吸收（6例）、关节不稳定（1例）、异位骨化（1例）。内固定组的并发症发作率（55.6%）显着高于肱骨头置管术组（44.4%）（P<0.05），优良率（77.8%）显着高于肱骨头置换组（66.7%）（P<0.05），Constant-Murley评分显着高于肱骨头置换组（P<0.05）。 定论 解剖型断定加压钢板医治肱骨近端骨折的作用优于人工肱骨头置换，值得临床推行。
[关键词] 肱骨骨折；近端；骨折固定术；关节成形术；置换；功用恢复
[中图分类号] R683.41 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（a）-0101-04
肱骨近端骨折是临床工作中常见的骨折类型之一，多见于中青年和晚年人，占全身骨折的4%～5%，在一切的肱骨骨折中约占50%[1-3]。关于移位显着的肱骨近端破坏性骨折，医治较为扎手、并发症多。尽管有多种医治办法，可是争议较多，现在没有达到共同医治计划：有学者主张骨折切开复位、解剖钢板内固定术医治，也有学者主张予人工肱骨头置换医治。为断定两种手术计划的优劣性，本院骨科针对性地选用骨折切开复位、解剖型断定钢板内固定术或人工肱骨头置换术医治肱骨近端骨折患者，并比照研讨。现对能获得完好随访材料的45例Neer分型[4-5]二部分或二部分以上的肱骨近端骨折患者进行回忆性剖析。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取本院骨科2005年1月～2014年3月收治的45例肱骨近端骨折患者，有针对性的选用骨折切开复位、解剖型断定钢板内固定术或人工肱骨头置换术进行医治。其间男19例、女26例；年纪32～76岁，均匀53.2岁。致伤原因：跌伤17例，交通伤13例，高处掉落伤12例，暴力打击伤3例。一切伤患者均为非病理性骨折，在伤后2 h～8 d入院。患者入院后惯例承受肩关节的CT平扫+三维重建查看，依照Neer分型：二部分骨折13例，三部分骨折21例，四部分骨折11例，其间8例兼并肩关节脱位、2例兼并肩袖损害（MR查看确证）；一切患者均扫除兼并神经损害。伤后承受手术医治的时刻为3～10 d，均匀6.4 d。依据手术办法不同将患者分为内固定术组（n=27）和肱骨头置换术组（n=18）。
1.2 手术办法
一切患者入院后扫除内科疾病的相关禁忌证，均在气管内插管麻醉下承受手术医治。
内固定术组：伤侧肩背部予垫高、取仰卧体位，选用肩关节前侧手术入路，找到肱二头肌长头肌腱，断定肱骨大、小结节及相关的解剖符号。防止过度剥离骨膜，细心处理骨折端，留意恢复肱骨头的颈干角、后倾角，一起需特别留意巨细结节的重建，然后复位骨折块。对存在骨质残缺的、特别是内侧皮质不完好的，给予植入同种异体骨。克氏针暂时固定骨折块，在大结节顶级0.5 cm以下、结节沟的外侧壁放置肱骨近端的解剖断定钢板。固定结束后，C型臂X线机透视肩关节的正位、表里旋位片、腋位片，断定钢板、螺钉方位及螺钉长度的挑选适宜。拔除暂时固定的克氏针，探查肩袖、关节囊损害状况，假如存在损害则同时予以修正。术区留置橡胶引流管，分层缝合切断。
肱骨头置换术组：选用肩关节前内侧入路[6]，维护好头静脉，从三角肌-胸大肌的空隙进入，辨清肱二头肌长头肌腱以便进一步承认肱骨巨细结节和结节间沟。取出肱骨头并丈量其周经，挑选适宜的肱骨头假体备用。逐渐扩髓，彻底冲刷髓腔后，远端置入髓腔水泥塞，注入骨水泥、刺进假体，坚持假体的后倾视点在20°～35°。假如兼并肩袖损害，需同时给予修正。冲刷关节腔，复位假体，留置引流管，修正肩胛下肌，逐层封闭切断。
1.3 术后处理
对两组患者均进行有用的术后处理，使其承受抗感染医治，并视引流量状况在48～72 h之内拔除引流管。术后次日即开端伤侧肢体的肌肉缩短、用力握拳等恢复训练，术后2～3 d开端在恢复师辅导、帮忙下按部就班行肩关节的被迫活动，起先为钟摆样活动、上举、外旋，后为外展、内旋、后伸等。未行恢复训练时仍予颈肩腕吊带屈肘悬吊固定维护，保持6周。被迫活动训练继续4～6周，然后开端肩关节的自动恢复训练。对内固定组假如X线片查看显现骨折已有愈合痕迹，可开端抗阻力、牵拉操练。
1.4 作用断定规范
术后定时复查，行肩胛骨正侧位、腋位X线片或肩关节正位片查看，对内固定术组需了解是否存在骨折变形愈合、不愈合，肱骨头缺血性坏死、螺钉穿出关节面或钉板松动、开裂等；对肱骨头置换术组，需了解是否发作巨细结节骨吸收及骨溶解、关节不稳定、异位骨化等。末次复诊时依照Constant-Murley肩关节评分规范[7]进行功用评分：总分为100分，其间痛苦15分、日常日子20分、三角肌肌力25分和活动范围40分。86～100分为优，71～85分为良，56～70分为一般，<56分为差。
1.5 计算学处理
选用SPSS 13.0计算软件对数据进行剖析，计量材料以x±s标明，选用t查验，计数材料用百分率（%）标明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 两组术后优良率的比较
本组患者术后获得8～36个月的随访，均匀18个月。内固定术组骨折均能得到愈合，愈合时刻为4～9个月，均匀6.2个月。内固定术组优良率显着高于肱骨头置换术组，差异有计算学含义（P<0.05）（表1）。
2.2 两组并发症发作率的比较
内固定术组中的首要并发症是肱骨头坏死（6例，22.2%）、骨折变形愈合（7例，25.9%）和骨性关节炎（2例，7.4%）；肱骨头置换术组的并发症是大结节、小结节（或两者均有之）骨质吸收（6例，33.3%）、关节不稳定（1例，5.6%）、异位骨化（1例，5.6%）。内固定组的并发症发作率（15/27，55.6%）高于肱骨头置换组（8/18， 44.4%），差异有计算学含义（P<0.05）。
2.3 两组Constant-Murley评分的比较
内固定组和肱骨头置换组的Constant-Murley评分分别为（80.6±9.4）、（73.8±8.1）分，前者高于后者，差异有计算学含义（P<0.05）。
3 评论
对肱骨近端骨折医治，其意图是尽量重建无痛性的关节结构，最大程度恢复关节的活动度、生理功用[8]。现在比较共同的观念是：对Neer一部分和一些二部分骨折，考虑采纳保存医治，对杂乱的二、三、四部分骨折，应采纳手术医治[9]。较多手术计划，包含肱骨近端解剖断定钢板内固定或假体置换，均有杰出作用的经历报导。
肱骨近端断定钢板可选用微创置入，有用维护骨折端血运及肱骨头的残存血供，下降骨折推迟愈合、不愈合的发作率。钢板的解剖外形及头部多个自锁螺钉的成角规划，较好地处理了肱骨头的固定问题，钢板上面的小针孔可置入克氏针行暂时固定，有利于关节囊及肩袖损害的修正，有用确保了术中骨折的精确复位并保持复位作用，术后发作螺钉松动的几率较低[10]。其生物力学方面的规划，结合医师的领会，本研讨以为肱骨近端解剖型断定钢板在固定肱骨近端骨折时，特别是二、三、四部分骨折，具有其本身特有的优势，能够获得较好的临床作用。学者们对内固定术医治肱骨近端骨折较为忧虑的并发症之一是肱骨头坏死。本例研讨中，此并发症的发作率达到了22.2%（6/27）。可是实际上患者的关节功用评分、优良率是较高的。Pavlopoulos等[11]等研讨标明，在晚年患者中，肩关节置换尽管具有前期消除痛苦的优势，但关节功用恢复却无法精确猜测。Wijgman等[12]以为并非一切坏死的肱骨头都会发作陷落，且呈现坏死时也纷歧定会影响临床作用，其成果与本研讨共同。因而，如彻底根据为防止发作肱骨头坏死予以抛弃钢板内固定而挑选假体置换的医治战略，并不显得十分必要。内固定术医治肱骨近端骨折另一首要并发症是呈现变形愈合，与骨折破坏、移位严峻、不能杰出固定有关，其首要导致肩峰碰击、痛苦不适及关节活动受限，必定程度下降肩关节的功用评分。因而，对骨质疏松显着、估量复位欠安或固定困难的骨折，选用内固定术医治时需持慎重态度。
本例研讨中，人工肱骨头置换术医治的归入规范参照国内学者姜保国等[13]提出的习惯证：肱骨头关节面紧缩>50%、肱骨头破坏性骨折、Neer四部分骨折和部分三部分骨折，特别是严峻骨折疏松、难以承载内固定体系的患者。因术式的挑选在医治前便已有挑选，所以如对三、四部分骨折的内固定及肱骨头置换医治的临床作用进行比照，含义不大。单纯就肱骨头置换术而言，其近期作用尚能承受。现在大都报导以为，尽管人工肱骨头置换的近期作用满足，在改进痛苦处理方面具有很大优势，但在关节功用恢复方面稍差[14-16]。已有学者提出，需注重肱骨头置换作用的相对缺乏，对假体置换应更为慎重[15]。作用稍差的原因首要是巨细结节骨质吸收、假体上升及三角肌的功用障碍[17]。本研讨成果也支撑此定论，巨细结节骨质吸收的发作率高，达33.3%（6/18），关节功用的优良率略低。
手术医治仅仅肱骨近端骨折医治中的一个组成部分，术后的前期功用训练也十分重要[18-19]。在本组患者中，有3位患者（2位内固定医治，1位肱骨头置换医治）的医嘱依从性较差，不能合作做好术后的功用恢复训练，所以末次随访时发现存在显着的肩关节生硬（活动范围得分均匀为17分），Constant-Murley肩关节评分均为差。
综上所述，对肱骨近端骨折的医治，应依据骨折类型决议不同的医治计划，内固定组的优良率相对高于肱骨头置换组，如有可能则尽量选用切开复位、解剖断定钢板内固定术。在内固定重建无可能或肱骨头坏死的可能性极大、骨质疏松严峻的病例中，特别是Neer三、四部分骨折的病例中，慎重考虑选用人工肱骨头置换术。
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（收稿日期：2015-04-15 本文修改：王红双）
