1例卵巢浆乳癌晚期患者不明原因发热的诊疗过程分析
连飞
临床资料
一般资料：患者，47岁女性，已婚，因“畏寒、发热4天，加重2个小时”入院。2013年1月28日我院查肝脏MRI提示肝血管瘤，2013年1月29日给予行肝血管瘤介入栓塞手术治疗，手术顺利，术后2天出现37.4℃，低热，给予对症治疗术后第3天发热症状消推，无不适，术后1周复查血常规及生化全套未见异常，办理出院。此次因“畏寒、发热4天，加重2个小时”于2013年2月12日入院。入院前4天无明显诱因出现畏寒、发热，未测体温，伴全身乏力、发热时头痛，自行服用“扑感敏”，热可退，但易反复。入院前2个小时再次出现畏寒、发热，无咳嗽、咳痰、腰酸、四肢关节疼痛等特殊不适，为进一步治疗，就诊我院急诊科，测体温39.5℃，急诊科查血常规：白细胞2.6×109/L，血小板62×109/L，中性细胞比例80%。为进一步治疗，拟“发热待查”收住我科。此次起病以来，精神、饮食差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。入院查体：体温：38.7℃，脉搏：60次/分，呼吸：20次/分，血压：101/60mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，面色潮红。全身皮肤及黏膜无黄染、皮疹、出血点，皮温增高，巩膜无黄染，咽部无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心腹检查无特殊，双下肢无浮肿。入院诊断：①发热原因待查：伤寒。②肝血管瘤介入栓塞术后。
诊疗经过：（治疗时间和效果，主要检查、化验时间和结果等）2013年2月12日患者入院，考虑感染性发热，给予查胸腹部CT示：①双下肺炎性病变。②肝血管瘤介入栓塞术后。消化系彩超：①肝内稍高回声结节（血管瘤）。②肝右后叶囊性占位。③脾体积增大。尿常规示：血生化：a羟丁酸脱氢酶325.3u/l、碱性磷酸酶187.0U/l、谷丙转氨酶153.3U/L、谷草转氨酶146.0U/L、C反应蛋白45.1mg/l、谷氨酰转肽酶142.3U/L、钾3.39mmol/l、乳酸脱氢酶446.2u/l；血沉16.0mm/h；降钙素原定量：0.05ng/ml；血常规示：白细胞2.6×109/L，血小板62×109/L，中性细胞比例80%，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞为0、B型血；血培养5天细菌未生长。肥达氏反应正常。给予左氧氟沙星0.2g，2次/日；头孢哌酮舒巴坦3.0g2次/日；肝水解肽、阿托莫兰保肝；补充维生素及补液等对症治疗。2013-02-15体温降至正常。2013年2月17日血生化示：白蛋白/球蛋白1.4、a羟丁酸脱氢酶734.1u/l、碱性磷酸酶146.4U/l、谷丙转氨酶770.5U/L、谷草转氨酶972.4U/L、C反应蛋白23.9mg/l、谷氨酰转肽酶113.6U/L、钾3.30mmol/l、乳酸脱氢酶783.9u/l；血常规示：嗜酸性粒细胞0.00×109/L、嗜酸性粒细胞比率0.00%、淋巴细胞比率53.84%、单核细胞比率15.14%、中性细胞数1.17×109/L、中性细胞比率30.64%、血小板压积0.1%、血小板75.0×109/l、白细胞3.8×109/L。2013年2月21日血常规示：嗜酸性粒细胞0.00×109/L、嗜酸性粒细胞比率0.00%、中性细胞数1.33×109/L、中性细胞比率34.32%、白细胞3.9×109/L；血浆D-二聚体2.96mg/l；血生化示：白蛋白/球蛋白1.4、谷丙转氨酶273.7U/L、谷草转氨酶135.8U/L、C反应蛋白15.2mg/l、钾3.60mmol/l。2013年2月23日血生化示：白蛋白/球蛋白1.3、a羟丁酸脱氢酶270.4u/l、白蛋白34.9g/l、谷丙转氨酶166.0U/L、谷草转氨酶79.6U/L、C反应蛋白14.9mg/l、谷氨酰转肽酶85.2U/L、间接胆红素4.4umol/l、乳酸脱氢酶383.6u/l、镁1.06mmol/L。血常规示：嗜酸性粒细胞0.00×109/L、嗜酸性粒细胞比率0.00%、血红蛋白105.0g/l、单核细胞比率20.54%、中性细胞比率23.54%、白细胞3.4×109/L。2013年2月24日复查肝功能示：白蛋白34.5g/l、谷丙转氨酶117.5U/L、谷草转氨酶71.7U/L、乳酸脱氢酶380.5u/l；血常规示：嗜碱性粒细胞0.04×109/L、血红蛋白105.0g/l、嗜酸性粒细胞比率0.00%、嗜酸性粒细胞0.00×109/L、白细胞3.4×109/L。2013年2月25日晚7：00患者出现皮疹，伴有瘙痒，请皮肤科会诊，考虑：药疹（头孢类、左氧氟沙星）。
讨论
患者感染分三阶段，第一阶段、发病期2月8号发热，12号入院，治疗后15号体温降至正常。为感染性发热，考虑消化道感染的革兰阴性菌引起脓毒血症。第三阶段：25号至今日低热，药物热，最大可能为头孢类，临床多见。泰能临床药物不良反应少见，左氧氟沙星停用时间长达10天，可能性不大。第二阶段、2月21号再次出现发热后用泰能控制，22号体温降至正常。分析第二阶段发热原因：感染未控制复燃，药物热。新感染引起发热：是细菌、病毒、真菌及厌氧菌感染。首先排除药物热可能性不大，药物热多合并有药物过敏相关表现。新感染引起发热，虽然大便培养有真菌生长，未使用抗真菌药物治疗，但22号使用泰能后患者体温降至正常。住院期间病毒可能性不大，无相关临床表现，一般病毒感染有自愈行。厌氧菌感染：胆道逆行感染，但患者无肝区痛及胆道感染相关临床表现，可能性不大。是否为入院感染未控制复燃，有这种可能，患者入院用左氧氟沙星及头孢哌酮舒巴坦联合抗感染治疗，后因肝功能损害停用左氧氟沙星，单药头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，未能控制，结合临床报告，目前临床引起伤寒沙门菌素对左氧氟沙星敏感率高，但头孢哌酮舒巴坦敏感率相对低。考虑单药头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗未能控制感染，感染复燃引起发热，改用泰能后感染控制，体温恢复正常。下一步治疗建议以下方案：A、甲基强的松龙2.5mg静脉滴入；B、继续小剂量左氧氟沙星0.3g，1次/日，连用10天。因为患者肝功能损害单纯表现转氨酶升高，未见胆红素及胆汁酸升高；但用药期间密切观察肝功能变化。适当加用联苯双酯适当降转氨酶。以上治疗可按以下三种方案执行：①用A+B方案治疗，利：可以治疗药疹，对之前感染左氧氟沙星有控制效果；弊端：不能完全排除药疹系左氧氟沙星引起，可能过敏原不除，药疹无法消退；患者担心左氧氟沙星过敏，不能接受继续用左氧氟沙星。②如果患者同意，可以左氧氟沙星改用口服。③单用A方案治疗：利：可以治疗药疹，但对感染无控制。不存在担心左氧氟沙星过敏药疹不消退，患者容易接受。弊端：对感染无法控制，患者再次出现感染复燃，发热出现。
