卢宇+++费小蔷+++杨淑芳+等
[摘要] 意图 评论血β-羟丁酸和尿酮在糖尿病酮症（DK）确诊中的含义。 办法 在末梢血糖>13.9 mmol/L的糖尿病患者中，同步检测末梢血β-羟丁酸和尿酮。 成果 （1）在 81例糖尿病血糖>13.9 mmol/L的患者中，DK的发作率为13.58%，糖尿病酮症酸中毒（DKA）的发作率为9.88%。（2）末梢血糖与末梢血β-羟丁酸呈正相关（r=0.330，P=0.003），与尿酮无相关性。（3）末梢血β-羟丁酸与尿酮呈正相关（r=0.516，P=0.000）。（4）在DK或DKA患者中，5.26%（1/19）的患者尿酮（-）或（+-），36.84%（7/19）的患者血β-羟丁酸<1 mmol/L。（5）当以尿酮为规范确诊DK时，末梢血β-羟丁酸的切点值为0.35 mmol/L。定论 单用尿酮或血β-羟丁酸确诊酮症均可能发作漏诊，联合监测血β-羟丁酸和尿酮能够削减酮症的漏诊率。当血β-羟丁酸轻度升高（≥0.35 mmol/L）时可能现已存在尿酮症，此刻应该检测尿酮以防止漏诊DK。
[关键词] 血β-羟丁酸；尿酮；糖尿病酮症
[中图分类号] R587.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）26-0084-03
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病患者最常见的严峻急性并发症，也是40岁以下1型糖尿病逝世的最首要原因[1]。糖尿病加剧时，胰岛素严峻缺少，血糖显着升高，脂肪发动和分化添加，很多脂肪酸在肝脏经β氧化生成乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者总称酮体[2]。其间丙酮不是酸性物质，乙酰乙酸和β-羟丁酸为较强的有机酸，β-羟丁酸酸性最强。前期血酮升高称为酮血症，尿酮排出增多称为尿酮症，临床上总称为糖尿病酮症（DK）；酮体升高时耗费体内的储藏碱，当升高的酮体超越机体的代偿才能时，pH下降，发作糖尿病酮症酸中毒（DKA）[3]。临床上一般以检测尿酮体确诊酮症，但尿酮体检测存在一些缺陷，如为半定量检测，只能检测尿中乙酰乙酸而不能检测β-羟丁酸，易受药物和肾功能的影响。美国糖尿病协会以为，现有的尿酮体检测对DKA的确诊或监测是不牢靠的，血β-羟丁酸定量检测是替代尿酮体检测的一个牢靠、有用的办法[4]。本研讨拟对糖尿病患者检测末梢血β-羟丁酸和尿酮，评论血β-羟丁酸和尿酮在糖尿病酮症确诊中的含义。
1 目标与办法
1.1 研讨目标
随机选取2013年3～8月在我院住院的糖尿病患者81例。其间男38例（46.91%），女43例（53.09%）；年纪18～84岁，均匀（55.1±12.6）岁；均为糖尿病患者。
1.2 研讨办法
采患者指尖毛细血管全血1滴查看末梢血糖，当末梢血糖>13.9 mmol/L时，一起采患者指尖毛细血管全血1滴查看末梢血β-羟丁酸，15 min内留取清洁中段尿送检测定尿酮，必要时抽取动脉血进行血气剖析查看。
1.3 确诊规范
根据第7版《内科学》中DK的确诊规范：血糖升高，血β-羟丁酸>1 mmol/L和（或）尿酮（+）～（+++）。DKA的确诊规范：血糖升高，血β-羟丁酸>1 mmol/L和（或）尿酮（+）～（+++），且血 pH下降[5]。
1.4 统计学办法
运用 SPSS17.0统计学软件进行数据剖析，连续性变量间的相关性选用 Pearson 相关性剖析，连续性变量与等级变量间的相关性选用Spearman相关性剖析，P<0.05为差异有统计学含义。选用受试者作业特征（ROC）曲线剖析血β-羟丁酸确诊糖尿病酮症的切点值、敏感性和特异性。
2 成果
2.1 糖尿病高血糖患者中DK和DKA的发作率
在81例末梢血糖>13.9 mmol/L的糖尿病患者中，DK和DKA的发作率为23.46%（19例），其间DK的发作率为13.58%（11例），DKA的发作率为9.88%（8例）。
2.2 血糖与血β-羟丁酸、尿酮的相关性
在糖尿病高血糖患者中，末梢血糖与末梢血β-羟丁酸呈正相关（r=0.330，P=0.003），但与尿酮无相关性（P=0.536）（表1）。跟着血糖的升高，血β-羟丁酸呈升高趋势，但尿酮无显着升高。
2.3 血β-羟丁酸与尿酮的相关性
在糖尿病高血糖患者中，末梢血β-羟丁酸与尿酮呈正相关（r=0.516，P=0.000）（表1）。跟着血β-羟丁酸的升高，尿酮呈升高趋势。
2.4 血酮和尿酮测定成果的比较
在19例DK和DKA患者中，5.26%（1/19）的患者尿酮（-）或（+-），36.84%（7/19）的患者血β-羟丁酸≤1 mmol/L。8.33%（1/12）患者血β-羟丁酸>1 mmol/L，但尿酮为阴性；44.44%（8/18）患者尿酮（+）～（+++），但血β-羟丁酸≤1 mmol/L。
2.5 以尿酮（+）为金规范确诊DK时，末梢血β-羟丁酸的切点值
以敏感性为纵坐标，假阳性率为横坐标，作末梢血β-羟丁酸确诊DK的ROC曲线，当尿酮为（+）时，末梢血β-羟丁酸的最佳切点值为0.35 mmol/L，曲线下面积（AUC）为0.811，敏感性为70.6%，特异性为93.5%。
3 评论
DK及DKA是糖尿病最常见的急性并发症，也是内科的急症之一。酮体的生成首要在肝脏的线粒体中，是脂肪酸氧化分化时的中心代谢产品，由β-羟丁酸、乙酰乙酸及丙酮组成，其间乙酰乙酸和β-羟丁酸为强酸，可被血液中的缓冲体系中和[6]。正常人发作的酮体很快被运用，在血中含量极微。当胰岛素严峻缺少时，而拮抗激素如胰升糖素、肾上腺素、糖皮质激素和生长激素等相对过多，呈现糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，脂肪发动和分化加快，很多脂肪酸在肝脏经β氧化生成β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮[7]。假如酮体升高的速度显着高于安排运用率和肾脏分泌速度时，血酮体增高，尚能被缓冲体系悉数中和时，只发作酮血症和酮尿（总称为酮症）；假如不能被缓冲体系悉数中和，则发作酮症酸中毒。正常时，血中β-羟丁酸和乙酰乙酸的比值为1∶1，而DKA时β-羟丁酸和乙酰乙酸的比值可上升至10倍以上[8]。因为简单易行，临床上一般以尿酮体阳性作为DKA的确诊根据之一。亚硝基铁氰化钠法是传统监测尿酮体的办法，是运用亚硝基铁氰化钠与乙酰乙酸反响生成紫红色化合物的原理来检测尿中酮体，与丙酮的反响较差，与β-羟丁酸简直不发作反响[9]。而大部分DKA的患者前期尿液中是以β-羟丁酸为主，此刻简单漏诊前期以β-羟丁酸为主的DKA患者。当DKA好转时，β-羟丁酸会转化为乙酰乙酸，使尿酮体呈阳性，传统的尿酮体检测可能导致过重判别糖尿病酮症的程度，添加胰岛素医治的风险[10]。当患者有肾功能不全、肾血液循环妨碍、肾小球滤过率削减时，尿酮分泌妨碍，尿酮体可削减或消失。尿酮实验还会遭到其他药物的影响，如服用含巯基的药物（如卡托普利、青霉胺等）会发作假阳性成果，当摄入大剂量维生素C后，会呈现假阴性[11]。此外，因为尿酮体为半定量检测，不行经过尿酮体判别DKA患者的酸中毒状况。有研讨指出，检测血β-羟丁酸有助于DKA的前期确诊和医治，其敏感性高于尿酮体检测[12]。endprint
本研讨成果表明，若仅以尿酮阳性确诊DK，有5.26%的漏诊率；若只以血β-羟丁酸>1 mmol/L确诊DK，则有36.84%的漏诊率。阐明单用尿酮或血β-羟丁酸确诊酮症均可能发作漏诊，联合血β-羟丁酸和尿酮检测能够进步DK的确诊率，防止漏诊。而运用尿酮确诊DK的漏诊率要小于运用血β-羟丁酸确诊DK的漏诊率，阐明尿酮检测仍是确诊DK的首要办法。在糖尿病高血糖患者中，血糖与血β-羟丁酸呈正相关但与尿酮无相关性，而跟着血β-羟丁酸的升高，尿酮呈升高趋势，阐明不能仅以血糖判别患者糖尿病的严峻程度，而要以β-羟丁酸和尿酮来判别酮症的严峻程度。此外，当严峻妊娠反响、厌恶、吐逆、腹泻和禁食时可发作很多酮体，并可能发作代谢酸中毒，仅检测酮体可能会发作假阳性成果，需联合检测血糖和酮体来判别糖尿病的严峻程度。可是在临床中，检测快速血酮只需1滴末梢血，样本量少，操作便利，10 s即可检测出成果，能够敏捷协助点评病况，前期确诊DK和DKA。且血β-羟丁酸为定量检测，能够反映糖尿病患者病况严峻程度，关于确诊和医治过程中监测很有含义。而尿酮的检测有严峻的滞后性，可能延误病况的点评和医治，且受影响要素较多。第7版《内科学》中以为血酮正常<0.6 mmol/L，>1.0 mmol/L为高血酮，>3.0 mmol/L提示酸中毒。在人体进行的血酮浓度的正常值研讨较少，一般以为正常血酮体浓度为（0.05～0.34）mmol/L。而本研讨的成果发现当尿酮为阳性时，血β-羟丁酸的切点值为0.35 mmol/L，提示在血β-羟丁酸轻度升高时现已存在尿酮症。而现在的确诊规范以为血酮>1.0 mmol/L才为酮血症，若仅用血β-羟丁酸确诊酮症，简单发作漏诊，因而当血β-羟丁酸轻度升高时就应该一起检测尿酮以防止漏诊DK。可是本研讨的样本量太少，需求更大样本量的研讨成果支撑。
总归，在糖尿病高血糖患者中酮症的发作率较高，单用尿酮或血β-羟丁酸确诊酮症均可能发作漏诊，联合监测血β-羟丁酸和尿酮能够更为及时、精确地确诊酮症[13]，点评酮症的严峻程度对糖尿病酮症的发现、确诊和监测有重要含义。
[参考文献]
[1] Wilson V. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis[J]. Emerg Nurse， 2012，20（7）： 14-18，quiz 19.
[2] Chiasson JL， Aris-Jilwan N， Belanger R， et al. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state[J]. CMAJ， 2003， 168（7）： 859-866.
[3] 陈家伦，宁光，潘长玉，等. 临床内分泌学[M]. 上海：上海科学技术出版社， 2012：1107-1111.
[4] Goldstein DE， Little RR， Lorenz RA， et al. Tests of glycemia in diabetes[J]. Diabetes Care，2004，27（7）： 1761-1773.
[5] 陆再英，钟南山，谢毅，等. 内科学[M]. 第7版. 北京：公民卫生出版社， 2012 ：788-792.
[6] Lawrence SE. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis in children and adolescents[J]. Paediatr Child Health， 2005， 10（1）： 21-24.
[7] Gu W， Hu J， Wang W， et al. Diabetic ketoacidosis at diagnosis influences complete remission after treatment with hematopoietic stem cell transplantation in adolescents with type 1 diabetes[J]. Diabetes Care， 2012， 35（7）： 1413-1419.
[8] 廖二元，莫朝辉，张红，等. 内分泌代谢病学[M]. 第3版. 北京：公民卫生出版社，2012 ：1330-1337.
[9] 传良敏，唐旭，邓君. β-羟丁酸在糖尿病酮症酸中毒确诊中的运用[J]. 有用医学临床杂志， 2012，9（5）：101-102.
[10] Stojanovic V and Ihle S. Role of beta-hydroxybutyric acid in diabetic ketoacidosis： a review[J]. Can Vet J， 2011， 52（4）： 426-430.
[11] 石毅，吴松华，李呜，等. 安妥血糖血酮仪临床测验的剖析[J]. 上海医学，2004，27（9）：652-655.
[12] 施耀方，邹建英. 末梢血β-羟丁酸与尿酮体测定在糖尿病酮症预后及确诊中的研讨[J]. 护理进修杂志，2012， 27（22）：2066-2067.
[13] 李微燕，张先立，乔冠锴. 初度进驻高原者尿酮体水平升高原因剖析[J]. 中国医学立异，2013，10（36）：161-163.
（收稿日期：2014-04-22）endprint
本研讨成果表明，若仅以尿酮阳性确诊DK，有5.26%的漏诊率；若只以血β-羟丁酸>1 mmol/L确诊DK，则有36.84%的漏诊率。阐明单用尿酮或血β-羟丁酸确诊酮症均可能发作漏诊，联合血β-羟丁酸和尿酮检测能够进步DK的确诊率，防止漏诊。而运用尿酮确诊DK的漏诊率要小于运用血β-羟丁酸确诊DK的漏诊率，阐明尿酮检测仍是确诊DK的首要办法。在糖尿病高血糖患者中，血糖与血β-羟丁酸呈正相关但与尿酮无相关性，而跟着血β-羟丁酸的升高，尿酮呈升高趋势，阐明不能仅以血糖判别患者糖尿病的严峻程度，而要以β-羟丁酸和尿酮来判别酮症的严峻程度。此外，当严峻妊娠反响、厌恶、吐逆、腹泻和禁食时可发作很多酮体，并可能发作代谢酸中毒，仅检测酮体可能会发作假阳性成果，需联合检测血糖和酮体来判别糖尿病的严峻程度。可是在临床中，检测快速血酮只需1滴末梢血，样本量少，操作便利，10 s即可检测出成果，能够敏捷协助点评病况，前期确诊DK和DKA。且血β-羟丁酸为定量检测，能够反映糖尿病患者病况严峻程度，关于确诊和医治过程中监测很有含义。而尿酮的检测有严峻的滞后性，可能延误病况的点评和医治，且受影响要素较多。第7版《内科学》中以为血酮正常<0.6 mmol/L，>1.0 mmol/L为高血酮，>3.0 mmol/L提示酸中毒。在人体进行的血酮浓度的正常值研讨较少，一般以为正常血酮体浓度为（0.05～0.34）mmol/L。而本研讨的成果发现当尿酮为阳性时，血β-羟丁酸的切点值为0.35 mmol/L，提示在血β-羟丁酸轻度升高时现已存在尿酮症。而现在的确诊规范以为血酮>1.0 mmol/L才为酮血症，若仅用血β-羟丁酸确诊酮症，简单发作漏诊，因而当血β-羟丁酸轻度升高时就应该一起检测尿酮以防止漏诊DK。可是本研讨的样本量太少，需求更大样本量的研讨成果支撑。
总归，在糖尿病高血糖患者中酮症的发作率较高，单用尿酮或血β-羟丁酸确诊酮症均可能发作漏诊，联合监测血β-羟丁酸和尿酮能够更为及时、精确地确诊酮症[13]，点评酮症的严峻程度对糖尿病酮症的发现、确诊和监测有重要含义。
[参考文献]
[1] Wilson V. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis[J]. Emerg Nurse， 2012，20（7）： 14-18，quiz 19.
[2] Chiasson JL， Aris-Jilwan N， Belanger R， et al. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state[J]. CMAJ， 2003， 168（7）： 859-866.
[3] 陈家伦，宁光，潘长玉，等. 临床内分泌学[M]. 上海：上海科学技术出版社， 2012：1107-1111.
[4] Goldstein DE， Little RR， Lorenz RA， et al. Tests of glycemia in diabetes[J]. Diabetes Care，2004，27（7）： 1761-1773.
[5] 陆再英，钟南山，谢毅，等. 内科学[M]. 第7版. 北京：公民卫生出版社， 2012 ：788-792.
[6] Lawrence SE. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis in children and adolescents[J]. Paediatr Child Health， 2005， 10（1）： 21-24.
[7] Gu W， Hu J， Wang W， et al. Diabetic ketoacidosis at diagnosis influences complete remission after treatment with hematopoietic stem cell transplantation in adolescents with type 1 diabetes[J]. Diabetes Care， 2012， 35（7）： 1413-1419.
[8] 廖二元，莫朝辉，张红，等. 内分泌代谢病学[M]. 第3版. 北京：公民卫生出版社，2012 ：1330-1337.
[9] 传良敏，唐旭，邓君. β-羟丁酸在糖尿病酮症酸中毒确诊中的运用[J]. 有用医学临床杂志， 2012，9（5）：101-102.
[10] Stojanovic V and Ihle S. Role of beta-hydroxybutyric acid in diabetic ketoacidosis： a review[J]. Can Vet J， 2011， 52（4）： 426-430.
[11] 石毅，吴松华，李呜，等. 安妥血糖血酮仪临床测验的剖析[J]. 上海医学，2004，27（9）：652-655.
[12] 施耀方，邹建英. 末梢血β-羟丁酸与尿酮体测定在糖尿病酮症预后及确诊中的研讨[J]. 护理进修杂志，2012， 27（22）：2066-2067.
[13] 李微燕，张先立，乔冠锴. 初度进驻高原者尿酮体水平升高原因剖析[J]. 中国医学立异，2013，10（36）：161-163.
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本研讨成果表明，若仅以尿酮阳性确诊DK，有5.26%的漏诊率；若只以血β-羟丁酸>1 mmol/L确诊DK，则有36.84%的漏诊率。阐明单用尿酮或血β-羟丁酸确诊酮症均可能发作漏诊，联合血β-羟丁酸和尿酮检测能够进步DK的确诊率，防止漏诊。而运用尿酮确诊DK的漏诊率要小于运用血β-羟丁酸确诊DK的漏诊率，阐明尿酮检测仍是确诊DK的首要办法。在糖尿病高血糖患者中，血糖与血β-羟丁酸呈正相关但与尿酮无相关性，而跟着血β-羟丁酸的升高，尿酮呈升高趋势，阐明不能仅以血糖判别患者糖尿病的严峻程度，而要以β-羟丁酸和尿酮来判别酮症的严峻程度。此外，当严峻妊娠反响、厌恶、吐逆、腹泻和禁食时可发作很多酮体，并可能发作代谢酸中毒，仅检测酮体可能会发作假阳性成果，需联合检测血糖和酮体来判别糖尿病的严峻程度。可是在临床中，检测快速血酮只需1滴末梢血，样本量少，操作便利，10 s即可检测出成果，能够敏捷协助点评病况，前期确诊DK和DKA。且血β-羟丁酸为定量检测，能够反映糖尿病患者病况严峻程度，关于确诊和医治过程中监测很有含义。而尿酮的检测有严峻的滞后性，可能延误病况的点评和医治，且受影响要素较多。第7版《内科学》中以为血酮正常<0.6 mmol/L，>1.0 mmol/L为高血酮，>3.0 mmol/L提示酸中毒。在人体进行的血酮浓度的正常值研讨较少，一般以为正常血酮体浓度为（0.05～0.34）mmol/L。而本研讨的成果发现当尿酮为阳性时，血β-羟丁酸的切点值为0.35 mmol/L，提示在血β-羟丁酸轻度升高时现已存在尿酮症。而现在的确诊规范以为血酮>1.0 mmol/L才为酮血症，若仅用血β-羟丁酸确诊酮症，简单发作漏诊，因而当血β-羟丁酸轻度升高时就应该一起检测尿酮以防止漏诊DK。可是本研讨的样本量太少，需求更大样本量的研讨成果支撑。
总归，在糖尿病高血糖患者中酮症的发作率较高，单用尿酮或血β-羟丁酸确诊酮症均可能发作漏诊，联合监测血β-羟丁酸和尿酮能够更为及时、精确地确诊酮症[13]，点评酮症的严峻程度对糖尿病酮症的发现、确诊和监测有重要含义。
[参考文献]
[1] Wilson V. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis[J]. Emerg Nurse， 2012，20（7）： 14-18，quiz 19.
[2] Chiasson JL， Aris-Jilwan N， Belanger R， et al. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state[J]. CMAJ， 2003， 168（7）： 859-866.
[3] 陈家伦，宁光，潘长玉，等. 临床内分泌学[M]. 上海：上海科学技术出版社， 2012：1107-1111.
[4] Goldstein DE， Little RR， Lorenz RA， et al. Tests of glycemia in diabetes[J]. Diabetes Care，2004，27（7）： 1761-1773.
[5] 陆再英，钟南山，谢毅，等. 内科学[M]. 第7版. 北京：公民卫生出版社， 2012 ：788-792.
[6] Lawrence SE. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis in children and adolescents[J]. Paediatr Child Health， 2005， 10（1）： 21-24.
[7] Gu W， Hu J， Wang W， et al. Diabetic ketoacidosis at diagnosis influences complete remission after treatment with hematopoietic stem cell transplantation in adolescents with type 1 diabetes[J]. Diabetes Care， 2012， 35（7）： 1413-1419.
[8] 廖二元，莫朝辉，张红，等. 内分泌代谢病学[M]. 第3版. 北京：公民卫生出版社，2012 ：1330-1337.
[9] 传良敏，唐旭，邓君. β-羟丁酸在糖尿病酮症酸中毒确诊中的运用[J]. 有用医学临床杂志， 2012，9（5）：101-102.
[10] Stojanovic V and Ihle S. Role of beta-hydroxybutyric acid in diabetic ketoacidosis： a review[J]. Can Vet J， 2011， 52（4）： 426-430.
[11] 石毅，吴松华，李呜，等. 安妥血糖血酮仪临床测验的剖析[J]. 上海医学，2004，27（9）：652-655.
[12] 施耀方，邹建英. 末梢血β-羟丁酸与尿酮体测定在糖尿病酮症预后及确诊中的研讨[J]. 护理进修杂志，2012， 27（22）：2066-2067.
[13] 李微燕，张先立，乔冠锴. 初度进驻高原者尿酮体水平升高原因剖析[J]. 中国医学立异，2013，10（36）：161-163.
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