受体阻滞剂治疗心衰有哪些有利作用? 答:1.防止,延缓和逆转心肌...
刘春玲+朱嘉+唐蜀华
【摘要】阐述唐蜀华教授辨治心衰的经验：明辨慢性心力衰竭的中西医治疗各自优势，以证候要素为核心，病证结合，性理互参，并结合病因，辨病用药。
【关键词】慢性心力衰竭；中医药疗法；名医经验
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.19..03
Professor Tang Shuhua treatment of heart failure
LIY Chun-ling， Zhu Jia*， TANG Shu-hua
（Jiangsu Province Traditional Chinese Medicine Hospital，Jiangsu Nanjing 210029，China）
【Abstract】Professor Tang Shuhuas experience on heart failure： discernment of chronic heart failure treated by traditional Chinese and Western medicine to their respective advantages， syndrome elements as the core， combination of disease and syndrome， of mutual reference， and combining the etiology， disease and medication.
【Key Words】Chronic heart failure；Chinese medicine； Experience of famous doctor
慢性心力衰竭（简称慢性心衰）為各种器质性心脏病的终末阶段，临床表现为活动耐量下降、呼吸困难和液体潴留。中医病名为“心衰”。唐蜀华教授业医50余载，处理心系疾病颇有心得，已治疗慢性心衰患者数千例，积累了丰富的临床经验。早于2003年他就撰文阐述心衰的中医辨治体会[1]。在立足中医、不回避中西医结合的背景下，他始终强调慢性心衰临证应明辨中西医学科各自优势，病证结合，充分发挥中医药多靶点干预的特色，能够缓解心衰症状，减少再住院率，改善患者生活质量，提高生存率。本人跟师学习多年，现将唐师辨治慢性心衰的经验总结如下：
1 慢性心衰的中西医治疗优势
由于人口老龄化，我国慢性心衰的患病率逐年增长。半个世纪以来，慢性心衰的药物治疗历经了从强心、利尿、扩血管（针对血流动力学异常）到神经内分泌抑制剂（针对心肌的病理性重构）的应用阶段，以达到长期的修复性策略[2]。近年来，慢性心衰的器械治疗（心脏再同步化治疗、心室辅助装置等）也取得长足的进步。诸多治疗方法的进步，使本病的预后有了一定改善。尽管如此，慢性心衰患者的生活质量、因心衰加重的再住院率以及5年生存率仍未得到大幅度的改善。近年来，因中医药在减轻心衰症状、改善心功能、提高生存质量等方面具有疗效，日益受到关注。目前已有中医药治疗慢性心衰的循证医学研究[3]。2014年、2016年亦先后出台了中医以及中西医结合诊疗专家共识[4、5]。但仍有诸多问题尚需解决，如中医药（多以复方为主）多以个人经验和小样本临床研究为主，高质量的循证医学研究还很少。由于中药复方成分多，研究极其复杂，如中药复方的明确药效机理、方剂配伍组合的变化机制等不能阐明。尽管如此，业界均认为中医药治疗慢性心衰可满足个体化诊疗的需求，值得临床验证和应用[5]。唐师及其团队于二十世纪八十年代初即开始用中医药治疗慢性心衰，研制了中药复方强心合剂，并发现中医治疗组的近期疗效与西医常规治疗组接近[6]。后续的研究亦表明，在改善心功能、提高运动耐量、B型钠尿肽（BNP）水平下降≥30%的例数上，中西医结合治疗组（西医常规治疗+强心合剂）组优于西医常规治疗组[7]。
2 慢性心衰的中医病因病机认识
中医典籍中并无心衰病名，但从《内经》开始就有对心衰症状的描述，如《素问》云：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之露也。”“水病，下为跗肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病。”《金匮要略》记载有：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。1990年，国医大师任继学教授在《悬壶漫录》中提出了“心衰”病名。1997年颁布的《中医临床诊疗术语》纳入“心衰”的中医规范病名，可对应于西医诊断“心力衰竭”，本文仅讨论慢性心衰。心衰病因常为年老体虚和或罹患心病（如胸痹、真心痛、心悸等）日久，迁延不愈，复因感受外邪、劳累过度、情志不遂、饮食失调等诱发。病位在心，涉及肺、脾、肾。基本病机为心气不足，瘀水互阻。病理性质为本虚标实，以气虚为本，可兼阴阳之不足，血瘀、水饮、痰浊为标。
3 慢性心衰的中医辨治心法
心衰为本虚标实证。本虚有气虚、气阴两虚、阳气虚衰；标实有水饮、瘀血、痰浊。常见证型为气虚血瘀证、气阴两虚血瘀证、阳气虚衰血瘀证，部分兼夹痰饮。但这三个证型往往无法概括临床所有证型。因此，唐师特别重视心衰证候要素的把握。慢性心衰初期，大多以气虚或气阴两虚为主；阳虚常见于慢性心衰晚期或危重阶段；血虚证较少出现，仅在合并贫血时可见。瘀血、水饮、痰浊则为心衰重要的病理产物。
气虚是心衰的主要证素，常贯穿于心衰的整个病程。中医气虚证表现为气短，乏力，心悸，自汗，舌质淡，苔白，脉细。这与现代医学对于慢性心衰的描述（如呼吸困难、疲乏、活动耐量下降）是相吻合的，主要是心排血量低和组织灌注不良所致。因此，治疗心衰首当补益心气，此乃主法。唐师强调以黄芪为首，补气利水消肿，临床常规用量15～30 g，最大量可用至60 g。人参、白术亦可酌情选用。人参大补元气，但会增加儿茶酚胺的释放，不宜大剂量使用。白术补脾益气，有明显、持久的利尿作用。心衰一方面存在不同程度的胃肠道瘀血，可出现胃脾纳运失健的症状，如纳呆、嗳气，甚至不思饮食等；另一方面，补气重剂易滞脾碍胃，故补气的同时必须顾护脾胃运化功能，宜配伍小量健脾理气之品，如枳壳、陈皮、香附、谷麦芽、六曲、砂仁等。endprint
阳虚乃气虚之渐，二者密切相关，并无本质不同，但一般来说，大部分患者阳虚证之核心症状并不突出。当合并甲状腺机能减退或皮质功能减退时，可见一派肾阳虚表现，畏寒怕冷，四肢厥冷，夜尿频，舌质淡，舌体胖或边有齿痕，苔白或白滑，脉沉细或沉迟。此时，温阳之法不可或缺。唐师强调温阳以桂枝为先。桂枝，辛甘温，可温通经脉，助阳化气利水，还可扩张冠状动脉。
阴虚证则是心衰的阶段性症状或兼症。心衰多为老年久病，常合并消渴、风眩，阴虚证候居多；心衰因胃肠道瘀血而致饮食衰少；长期利尿致阴津不足，或温阳过度伤阴耗气。证见口渴欲饮，自觉内热，手足心热，盗汗，舌质偏红，舌体瘦小，苔少或无苔或见裂纹，脉细或数。因此，治疗心衰重视益气温阳的同时，适当滋阴，取阴中求阳之效。唐师常用天门冬、麦门冬、北沙参、玉竹、石斛等，不可壅补。
“气为血帅”，心气心阳不足，无力推动血脉，不能温煦脉道，故瘀血内停。可见面部、口唇、四肢末端紫绀，颈静脉怒张，胁下癥积、触痛，少数可出现心源性肝硬化之黄疸（瘀黄），舌质紫暗或见瘀斑、瘀点，脉结代或涩。唐师常选用当归、川芎、红花等性味辛温、甘温的活血之品，以及三七、红景天等益气活血之品。有痰瘀郁热证者，可选用丹参、丹皮、赤芍、桃仁等凉血活血之品。
“气为水母”，津液的生成、输布、排泄均赖气之升降出入，气虚则气不化水，水饮内停。且心肺同居上焦，肺为水上之源，肺朝百脉，通调水道。瘀阻脉道，津液不布，聚而为水。所谓“血不利则为水”，可出现水停之征。水肿有隐性、显性之分。轻度心衰时存在隐性水肿，肺部听诊可闻及肺底少量湿性啰音。心衰加重时，水饮泛溢肌肤，可见下肢水肿；水饮凌心犯肺，饮邪支撑胸肺，出现咳逆倚息不能平卧，咳吐泡沫痰涎；甚则气滞、血瘀、水停而成臌胀。此为显性水肿，往往体重在短期内增加3～5 kg以上，病情恶化。汉代张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”水气客肺时，予葶苈大枣泻肺汤泻肺利水。水泛肌肤时，予真武汤利水消肿。唐师主张以淡渗利水为主，常选用猪苓、茯苓、车前子、泽泻等。猪苓利水效果好，临床用量15～30 g。而益气利水之黄芪、白术、温阳利水之桂枝、活血利水之水红花子、泽兰、益母草等亦常用。不用攻逐利水之品，以防伤正。
心衰的中医治疗当标本兼治，本中顾标，发挥中药扶正及治疗原发病的作用。还需知常达变，结合病因，辨病用药，注意西医治疗对中医辨证的影响。除常见证型之外，还要考虑到气滞、痰郁化热等変证。心衰患者存在肺瘀血，易并发肺部感染，中医属痰热蕴肺。在抗菌素已静脉使用足量的前提下，中药清肺化痰之剂则可少用，以免碍胃。慢性心衰急性失代偿时，西药利尿剂需加量，中药利尿剂则用量宜轻为辅。此外，仍需重视对心衰基础病的治疗。合并外感时宜用银翘散、板蓝根等清热解毒。血压高则当积极降压。扩张型心肌病往往存在慢性持续性免疫介导致心肌损伤，宜加紫草、虎杖、升麻、银花等清热解毒之品。而冠心病的病理机制为动脉粥样硬化斑块形成，与瘀热相关，宜加姜黄、红花、虎杖等化瘀清热。
3 病案举隅
高××，男，55岁，2013年5月2日初诊。因“反复胸闷气喘10年余，加重伴咳嗽咳痰3月”就诊。患者10年前无明显诱因下出现胸闷气喘，伴心慌、乏力，活动后加重，于当地医院急诊，测血压250/160 mmHg，即予抢救并住院治疗（具体不详），好转出院。此后患者时因劳累或情绪激动发作胸闷气喘，仍未予重视，间断服用利尿剂。2013年4月下旬，患者受凉后出现咳嗽咳痰，痰粘难咯，无发热，久咳后胸痛，胸闷气喘加重，全身乏力，纳可，大便日行，小便量少，拖延至今来诊。既往有“高血压病”史10年余，有“脑梗死”病史3年余，服用“阿司匹林肠溶片0.1 qd、氨氯地平5 mg qd、氯沙坦钾100 mg qd”，血压控制尚可。查体：T 36.5℃，P 71次/分，R 20次/分，BP 120/86 mmHg神清，精神萎，兩肺呼吸音清，两肺底可及少许细湿性啰音。心界向左下扩大，心率58次/分，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，三尖瓣听诊区可闻及3/6级全收缩期杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。舌淡暗，苔薄腻，脉沉细。辅助检查：血常规：白细胞计数4.98×109/L，血红蛋白141 g/L，血小板107 ×109/L，中性粒细胞百分比58.3%。B型钠尿肽273 pg/mL。肌钙蛋白I 0.02 ng/mL。心电图：窦性心动过缓，一度房室传导阻滞。全胸片：心影明显增大。心脏彩超：全心扩大（LAD 48 mm、LVIDd 69 mm、RADd 45 mm、RVDd 45 mm），二尖瓣脱垂伴轻度关闭不全，三尖瓣脱垂伴重度关闭不全，左室整体收缩功能减退Simpson法测EF49%。中医诊断：心衰（气阳不足，瘀水互阻）；西医诊断：1.扩张型心肌病，心功能Ⅲ级；2.高血压3级，极高危；3.陈旧性脑梗死。处方：炙黄芪15 g，潞党参15 g，炒白术15 g，猪苓30 g，茯苓10 g，泽泻10 g，炙桂枝10 g，淡附片5 g，仙灵脾10 g，葶苈子15 g，紫丹参15 g，杏仁10 g、桔梗6 g，炙桑白皮15 g，白前10 g，前胡10 g，5剂，水煎，日一剂，早晚温服。
二诊：药后胸闷气喘好转，咳嗽减轻，痰易于咯出，尿量增加，双下肢肿消，体重下降2 kg，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。听诊：两肺未闻及明显干湿性啰音。上方去淡附片5 g，7剂。
三诊：精神转振，无胸闷气喘，偶有咳嗽，仍感乏力，舌淡暗，苔薄，脉沉细。体重下降1.5 kg。处方：上方去葶苈子15 g，杏仁10 g，桔梗6 g，炙桑白皮15 g，白前10 g，前胡10 g，猪苓减至15 g，加麦门冬10 g，红景天15 g，炙黄芪加至30 g，14剂。此后，患者坚持服药，症情平稳。endprint
按：患者久病迁延，正气亏虚，阳气不足。气虚不能推动血行，瘀血痹阻心脉；阳气不足，水湿不化，津液停滞为痰。治应标本兼顾，拟益气通阳，活血利水，酌加宣肺止咳化痰之品。二诊，胸闷气喘、咳嗽诸证均好转，虑及附子对神经内分泌系统的副作用，故去淡附片。三诊，痰饮已除，标证已缓，但瘀血仍在，故去宣肺化痰之品及葶苈子15 g，猪苓减至15 g、加麦门冬10 g以防阴液耗伤，炙黄芪加至30 g、加红景天15 g以增补气活血之力。
参考文献
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本文编辑：刘帅帅endprint
