夏雪++郑再星++朱千里++黄伟剑
[摘 要] 目的 探讨急性ST段抬高型心肌梗死（ST-sernent elevation myocarclial infarction，STEMI）合并肾功能不全（re-nal insufficiency，RT）患者的临床特征，并分析肾功能不全对STEMI患者住院期间预后的影响。方法 对温州医科大学附属第一医院2007年3月至2012年3月收治的950例急性STEMI患者资料进行回顾性分析，根据简化MDRD （modifi-cation of diet in renal disease）方程计算患者的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），将患者分为肾功能正常组（eGFR≥90ml·mim-1·l.73m-2）、轻度RI组（60ml·min-1·1.73m-2≤eGFR<90ml·mim-1·l.73m-2）及中重度RI组（eGF-R< 60ml·min-1·l.73m-2）。分析STEMI合并RI患者的临床特征及对住院期间预后的影响。结果 950例急性STEMI患者中肾功能正常患者共444例（46.74%），轻度R组351例（36.95%），中重度R组155例（16.32%）。R患者年龄更大，女性比例更高，吸烟、饮酒者更少，既往存在高血压病、糖尿病、高脂血症、陈旧性脑梗死患者比例更高，病程中出现心房颤动、Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞更多（P<0.05）。同时RI患者更易合并冠状动脉三支病变及左主干、右冠状动脉、回旋支严重病变，但接受急诊冠状动脉血运重建比例更低（P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示相对于肾功能正常组，中重度RI是STEMI患者住院期间出现心力衰竭（OR=2.25，95% CI：1.36～3.71）、心源性休克（OR=4.13，95%CI∶1.52～11.22）的独立危险因素，而轻度RI（OR=2.20，95% CI∶1.27～ 6.70）及中重度RI（OR=14.54，95% CI∶6.12～34.53）均为住院期间出现全因死亡的的独立危险因素。结论 肾功能不全是sTEMI患者住院期间出现全因死亡、心源性休克和心力衰竭的重要危险因素。
[关键词] 肾功能不全急性ST段抬高型心肌梗死；心源性休克；心力衰竭
中图分类号：R542.2：R695
文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2015）06-0445-05
doi10.3969/1.issn.1009-816x.2015.06.03
近数十年来慢性肾脏病的患病率呈明显上升趋势，2012年横断面调查显示我国成人慢性肾脏病患病率已高达10.8%，患病人数估计已达1.2亿左右，其防治已成为我国所面临的重要公共卫生问题。既往研究显示肾功能恶化与心血管事件的发生率及死亡率的增加密切相关，严重影响患者预后。心血管疾病为慢性肾脏病患者的首要死因，终末期肾病患者即使进行透析年死亡率亦超过20%，且一半以上均死于心血管疾病。对于急性冠状动脉综合征患者，既往GRACE、VALLANT等欧美大型注册研究指出不同程度的肾功能不全（renal insufficiency，RI）严重影响患者短期及长期预后，而这些注册研究距今均已达十年以上。随着现代冠状动脉介入技术及药物治疗的进展，肾功能不全对急性心肌梗死患者的预后影响是否发生变化尚不明确。本研究以急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarc-tion，STEMI）患者为研究对象，旨在探究在冠状动脉血运重建技术不断完善及药物较前规范使用的前提下，STEMI合并RI患者的临床特征，并分析RI对STEMI患者院内预后的影响。
1 资料和方法
1.1 一般资料.回顾性分析本院2007年3月至2012年3月收治的急性STEMI患者950例。其中女199例，男751例，年龄27～99岁，平均（65.65±11.90）岁，采集入院当时的血清肌酐值，根据简化MDRD（modiflcation of diet in renal disease）方程计算患者的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），即186×（血清肌酐值[mg/dl]）-1.154×（年龄[岁]）-0.203×（0.742若为女性）。根据eGFR值将患者分为肾功能正常组（eGFR≥90ml.min-1·1.73m-2）、轻度RI组（60ml·min-1·1.73m-2≤eGFR<90ml.ITllrl-1·1.73m-2）及中重度RI组（eGFR<60ml·min-1.1.73m-2）。入选标准：符合急性ST段抬高型心肌梗死诊断的患者，其中STEMI诊断标准参照参考文献。排除标准准：院病历资料不全影响统计分析者。
1.2 方法：采集、记录患者的一般临床特征包括年龄、性别、饮酒史、吸烟史，疾病史包括高血压病、糖尿病、高脂血症、外周血管疾病史、陈旧性脑梗死病史，病程中是否合并有持续性室性心动过速/心室颤动、心房颤动、Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞（atrioventricularblock，AVB）、肺部感染，心脏超声所示射血分数（ejec-tion fraction，EF）值，冠状动脉造影所示冠状动脉严重病变所在部位及冠状动脉是否为三支病变，住院期间的心血管药物治疗及急诊经皮冠状动脉介入（percu-taneous coronar intervention，PCI）治疗情况，住院期间的终点事件即入院后并发心力衰竭、心源性休克及全因死亡。
1.3 统计学处理：采用SPSS19.0统计软件分析，计量资料中，正态分布采用（x±s）表示，非正态分布采用中位数和四分位距表示，计数资料采用百分率表示，组间差异采用秩和检验（Kruskal-Wallis H（K）检验）比较，组间两两比较采用秩和检验（Mann-Whitney检验），比较结果采用Bonferroni法矫正P值。在研究各组终点事件风险差异时，使用Logistic多因素回归分析纠正潜在的混杂因素，经调整的混杂因素为组间差异存在统计学意义（P<0.05）的变量，并计算相应的OR值及95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者的临床基本资料.见表l。急性STEMI患者950例中，肾功能正常患者共444例（46.74%），轻度RI组351例（36.95%），中重度RI组155例（16.32%）。三组之间在外周血管疾病史、出现持续性室性心动过速/心室颤动、肺部感染、超声心动图所示EF值方面无统计学差异（P>0.05）。RI患者年龄更大，女性比例更高，吸烟、饮酒者更少，既往存在高血压病、糖尿病、高脂血症、陈旧性脑梗死患者比例更高，病程中出现心房颤动、Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞更多（P<0.05）。在冠状动脉造影结果方面，在前降支严重病变方面三组无统计学差异（P>0.05），肾功能不全患者合并左主干、右冠状动脉、回旋支严重病变比例更高（P<0.05），同时合并冠状动脉三支病变比例也更高（P<0.05）。
2.2 三组患者住院期间治疗情况：见表2。肾功能不全患者相对肾功能正常患者来说使用β受体阻滞剂比例明显偏低，而使用钙通道阻滞剂比例明显增高，存在统计学差异（P<0.05），其他心血管药物应用方面两者无统计学差异。同时肾功能正常患者行急诊PCI/PTCA术比例明显高于RI患者（P<0.05）。
2.3 三组患者住院期间预后比较的多变量Logistic回归分析：见表3。对潜在的混杂因素即秩和检验显示组间差异存在统计学意义（P<0.05）的变量进行校正后，校正因素包括如下牲别、年龄、吸烟史、饮酒史，高血压病、糖尿病、陈1日性脑梗死病史、高脂血症，心房颤动、Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞，冠状动脉造影结果包括RCA、LAD、LCX及LM严重病变及多支病变，住院期间治疗包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及急诊PCI/PTCA。Logistic多因素回归分析显示相对于肾功能正常组，中重度RI是STEMI患者住院期间并发心力衰竭（OR=2.25，95% CI∶1.36～3.71）、心源性休克（OR=4.13，95%CI∶1.52～11.22）的独立危险因素，同时轻度RI（OR=2.20，95%CI∶1.27～6.70）及中重度RI（OR=14.54，95%CI∶6.12～34.53）均为住院期间出现全因死亡的的独立危险因素。
3 讨论
本研究回顾性分析我院2007年3月1日至2012年3月1日收治的STEMI患者共950例，其中eGFR<90ml·mim-1·1.73m-2的肾功能不全患者占506例，比例高达53.26%，其中轻度RI组共351例（36.950），中重度RI组共155例（16.32%），证实STEMI患者中合并RI发生率远远高于普通人群，而在欧美大型注册研究GRACE及VAUANT研究中STEMI患者eGFR<60ml·min-1·1.73m-2的中重度RI患病率分别为35%及33%，远远高于本研究，可能与人种不同及高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病患病率不同相关。既往某些研究仅以血清肌酐值作为评价肾功能指标，而对本研究人群若以入院血清肌酐值> 133μmol/L为界，则RI患者仅占5.7%，远远低估RI患病率。而鉴于血清肌酐值受种族、年龄、体重、性别等因素影响，美国肾脏基金协会早已推荐eGFR而不是血肌酐值评估肾功能。eGFR可更准确揭示患者肾功能之间的细微区别，而这些区别被证实与心血管事件发病率的高低密切相关。本研究证实尽管对STEMI的诊治包括药物及血运重建技术不断完善进展，轻度及中重度RI组住院过程中出现心力衰竭、心源性休克及住院死亡率仍显著高于肾功能正常组。多因素Logistic回归分析显示校正基线临床特征及治疗因素后中重度RI是STEMI患者住院期间出现心力衰竭、心源性休克的独立危险因素，而轻度RI及中重度RI为住院期间出现全因死亡的的独立危险因素。
从临床基线特征上看，本研究发现STEMI合并RI患者年龄更大，女性比例更高，吸烟、饮酒者更少，与既往研究发现相符。同时RI患者既往存在高血压病、糖尿病、高脂血症、陈旧性脑梗死患者比例更高，病程中出现心房颤动、Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞更多，同时冠状动脉造影显示其冠状动脉三支病变所占比例更多，左主干、右冠状动脉、回旋支严重病变比例更高均可以部分解释肾功能不全为何是STEMI患者住院预后不良的危险因素。
从治疗因素上看，我院他汀及双联抗血小板药物的使用比例均已达到99%以上，远远高于既往的国外研究，ACEI/ARB使用率达到54%以上，基本接近但略低于GRACE研究，三组间不存在统计学差异。相对肾功能正常组，RI患者使用钙通道阻滞剂比例更高，考虑与血压水平偏高相关，而β受体阻滞剂在肾功能不全组使用比例偏低，可能与RI患者心功能更差等禁忌证相关。本研究入组所有患者均已行急诊或择期冠脉造影评估，而eGFR越低其接受急诊PCI/PTCA比例反而越低，RI组明显低于肾功能正常组（21.29%比23.64%比31.08%，P<0.05），行急诊溶栓或急诊冠状动脉搭桥术患者为0例。在GRACE及VAlIANT研究中同样也显示出了eGFR越低的心肌梗死患者接受冠状动脉血运重建包括PCI及冠状动脉搭桥比例反而越低的趋势，原因考虑可能与担心RI患者出血风险高、造影剂肾病发生、诊疗可能导致肾功能进一步恶化等因素相关。由于RI患者会出现更多的手术并发症，同时也是未来出现心血管事件的高危人群，因而目前对于这类患者是否应积极采取冠状动脉血运重建尚在探讨中。有研究证实对于合并急性冠脉综合征的RI患者进行PCI术与单纯药物治疗相比可改善其8年的长期生存率，但同时亦有荟萃分析指出对于eGFR<60ml·min-1·l.73m-2的合并非ST段抬高型心肌梗死或不稳定型心绞痛患者进行早期冠状动脉血运重建与单纯药物保守治疗相比只减少一年的再住院率而不能减少在院死亡率及一年死亡率。另一项瑞典的大型注册研究指出介入治疗可改善eGFR>30ml·min-l·1.73m-2的非ST段抬高型心肌梗死患者的一年死亡率，但对于重度RI患者无法改善其一年死亡率。因而对不同阶段肾功能恶化患者是否积极进行冠状动脉血运重建仍需进一步研究，并在临床工作中需个体化实施治疗方案。
本研究最终结果显示轻度及中重度RI组患者住院过程中出现心力衰竭（49.10%比62.11%比81.290）、心源性休克（2.03%比4.84%比10.320）及住院死亡率（2.03%比6.27%比24.52%）仍显著高于肾功能正常组。校正基线临床特征及治疗因素后中重度RI是STEMI患者住院期间出现心力衰竭（OR=2.25，95%CI∶1.36～3.71）、心源性休克（OR=4.13，95%CI∶1.52～11.22）的独立危险因素，而轻度RI（OR=2.20，95% CI∶1.27～6.70）及中重度RI（OR=14.54，95%CI∶6.12～34.53）均为住院期间出现全因死亡的的独立危险因素。如上所述，这一结果可以部分以肾功能不全患者具有更多预后不良临床因素解释如冠状动脉病变更广泛更重、高龄、合并高血压病、糖尿病、高脂血症及心律失常更多、接受急诊血运重建比例更低等，同时RI患者还存在一些目前临床难以监测的潜在因素如慢性炎症反应的增强、慢性氧化应激反应等。因而尽管循证医学证实更及时、更广泛的PCI技术的运用使STEMI患者心源性休克、近期及远期死亡率明显下降，但仍不能改变肾功能不全对STEMI患者预后带来的严重不良影响。如何更好的对合并不同阶段的肾功能不全的STEMI患者进行有效的药物保守治疗及冠状动脉血运重建技术来改善其预后仍需长期的研究和随访。
同时本研究尚存一些不足。一是本研究入组RI患者以入院当时血清肌酐水平通过简化MDRD公式计算所得eGFR为标准，对于既往肾功能不全病史的长短及住院过程中因冠状动脉造影或药物治疗造成eGFR水平的变化对预后造成的影响是无法估量的。其次本研究未评估蛋白尿水平这一与RI密切相关的因素对STEMI患者预后的影响。最后本研究样本量仍偏少，研究结果尚需多中心、大样本的前瞻性研究来进一步验证。
